血液科一病区心理痛苦温度计(DT)筛查问卷

亲爱的患者及家属:您好!本次为心理痛苦免费快速筛查,仅用于医护了解您近期身心状态,不作为疾病诊断、无对错之分、不影响治疗,所有信息严格保密。请根据最近一周(含今天)真实感受填写。0 分 = 完全没有痛苦,10 分 = 最严重无法忍受的痛苦。分值≤3 分为正常,≥4 分存在心理困扰,护士将进一步干预指导。前半部分由填写人自主作答,后半部分由护士评估填写,感谢配合!
患者床号
    ____________
本次问卷填写身份
患者本人
患者家属
您的性别
男
女
请评估您近一周(含今日)的心理痛苦分值
0 分
1 分
2 分
3 分
4 分
5 分
6 分
7 分
8 分
9 分
10 分
您近期存在哪些困扰?(可多选)
无时间精力照顾老人 / 孩子
无时间做家务
经济压力
出行不便
工作 / 学业压力
居住环境不适
与家人相处矛盾
与伴侣沟通不畅
亲友关系困扰
与医护沟通顾虑
心情低落抑郁
紧张恐惧
孤独无助
烦躁不安
悲伤难过
过度担忧
对事情没兴趣
睡眠差、失眠
注意力差、记忆力下降
身体疼痛
全身乏力疲惫
恶心不适
睡眠不好
食欲差
呼吸困难
头晕
身体肿胀
脱发
口干
口腔疼痛
呕吐
便秘
腹泻
手脚麻木
身体活动受限
排尿异常
皮肤干燥不适
发热不适
信仰、精神层面困扰

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