优质碳水主食用户信息登记-调查问卷模板-问卷网

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我不同意，终止

本链接最后需要提交图片，包括近3个月购买优质碳水挂面或其他优质碳水的购买凭证。以及对应人群分类的佐证凭证。 （凭证必须真实，家访现场会当场查看）

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姓名

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手机

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请问你的饮食行为是怎样的？

优质碳水挂面用户

✔近3个月购买过优质碳水挂面（现有消费者）

其他优质碳水主食用户

✔ 之前吃挂面，近3个月购买过其他优质碳水主食（潜在消费者）

完全不吃主食者（如生酮/极低碳水极端人群）、完全不吃挂面者

请问你属于下列哪个细分人群？

1. 控糖人群-有规律检测血糖指标行为

• 控糖行为：目前有主动控制血糖行为（如忌糖、监测血糖、调整饮食），家里有血糖仪，规律检测血糖

• 饮食特征：近3个月吃过优质碳水挂面或其他优质碳水主食（满足基础饮食要求）

2. 单纯体重管理/追求健康饮食人群

• 行为特征：有控制饮食行为（如少吃、选健康菜、记录热量、减少碳水摄入）

• 目标明确：自述“想减重”或“控制血糖”，非医生强制

• 饮食特征：近3个月吃过优质碳水挂面或其他优质碳水主食（满足基础饮食要求）

3. 健身人群（规律运动）

• 运动频率：每周≥2次规律健身（健身房/居家/跑步等）

• 运动目的：减脂、塑形、健康维持（非纯竞技）

• 饮食配合：有配合运动的饮食调整（如高蛋白、控碳水、吃优质碳水挂面/其他优质碳水主食）

• 饮食特征：近3个月吃过优质碳水挂面或其他优质碳水主食（满足基础饮食要求）

请问您在北京居住了多少年？

我是本地人，从小生活在这

不到3年（终止）

3~5年（不包含5年）

5~10年（不包含10年）

10~20年（不包含20年）

20年以上

请问您本人或您的家人(与您每周同住至少5天及以上)目前是否在以下机构或公司任职?

市场调查/咨询（终止）

广告/公关/媒体（终止）

食品（含面条/主食）生产、批发、零售（终止）

营养/健康管理/食品科研（终止）

以上均无

您平时日常饮食中，通常会吃哪些主食？

米饭（如白米饭、糙米饭、杂粮饭等）

面条（如挂面、鲜面、方便面等）

馒头、包子、花卷等中式面点

面包、吐司等西式面点

粥类（如白米粥、杂粮粥等）

玉米、红薯、土豆等薯类或粗粮

燕麦片、即食燕麦等谷物食品

其他，请注明：______

平时基本不吃主食

过去3个月内，您吃挂面的频率大约是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

每月2-3次

每月1次

两月一次（终止）

三个月一次（终止）

三个月以上一次（终止）

几乎不吃（终止）

过去3个月内，请问您购买过以下哪些挂面？

荞麦挂面

燕麦挂面

青稞挂面

魔芋挂面

山药挂面/淮山挂面

茯苓挂面

藜麦挂面

黑麦/全麦挂面

土豆/马铃薯挂面

大豆/绿豆等杂豆挂面

添加了其他全谷物、杂豆类或薯类原料的挂面，请注明：______

没添加其他原料的普通白面（终止）

以上我都没买过（终止）

过去3个月内，您吃过添加了谷物、杂豆类或薯类原料的挂面的频率大约是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

每月2-3次

每月1次

两月一次（终止）

三个月一次（终止）

三个月以上一次（终止）

几乎不吃（终止）

过去3个月内，请问您购买过以下哪些主食？

小盒装杂粮米饭（如燕麦饭、糙米饭、杂豆饭等）（非散装非自行煮）

燕麦片

全麦馒头

玉米馒头或其他添加杂粮的馒头

全麦/黑麦面包

杂粮面包或其他添加全谷物、杂豆类、薯类原料的面包

其他添加全谷物、杂豆类或薯类原料的米饭、中式面点或西式面点，请注明：______

以上我都没买过

过去3个月内，您吃以上主食产品的频率大约是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

每月2-3次

每月1次

两月一次（终止）

三个月一次（终止）

三个月以上一次（终止）

几乎不吃（终止）

以下哪种描述最符合您当前的生活状态？

我最近发现血糖偏高，正在规律性检测血糖，并注意控制饮食中的糖分和碳水

我在有意识地控制饮食来管理体重/减脂（如少吃，吃健康食品，注重碳水蛋白质膳食纤维摄入等）

我有规律的运动/健身习惯，会根据运动需求调整饮食

以上都不太像我，我目前没有特别的健康管理行为

关于 血糖管理 ，以下哪种说法最符合您的情况？

我已被医生诊断为糖尿病或糖尿病前期，正在通过饮食控制血糖

体检显示血糖偏高，虽然没确诊，但我已经开始注意控糖

担心血糖偏高，虽然没有体检，但是自行检测并开始控糖

我担心血糖问题，偶尔会注意，但还没有系统的管理行为

我没有血糖方面的问题，也没有特别关注

您目前是否拥有家用血糖仪？如果有，您通常多久检测一次血糖？

目前没有家用血糖仪

有，每天检测/是动态血糖检测仪

有，每周检测2-3次

有，每周检测1次

有，每两周检测一次

有，每月检测一次

有，每两个月或更长时间检测一次

有，但没有固定的检测频率

在管理体重/减脂期间，做过以下哪些行为？

主动减少主食(米饭、面条等)的量

选择饱腹感强的食物，让自己少吃一些

用低热量食物替代平时常吃的高热量食物

控制每餐的份量(如用小碗、定量盛饭)

使用APP或小程序记录每天的饮食和体重

会关注体重/减脂，但还没付诸行动

以上都没做过

最近3个月，您的运动/健身情况最接近以下哪种？

每周运动3次以上，包含中高强度有氧（跑步、HIIT、游泳等）或力量训练

每周运动2次，以中高强度为主（力量训练、跑步、球类运动等）

每周运动1次，以中高强度为主（力量训练、跑步、球类运动等）

每周运动3次以上，但以低强度为主（散步、瑜伽、太极等）

每周运动2次，但以低强度为主（散步、瑜伽、太极等）

每周运动1-2次，以低强度为主

偶尔/几乎不运动（不到每周1次）

过去3个月内，您本人购买过哪些添加全谷物、杂豆类或薯类原料的挂面产品？请尽量回忆具体的品牌和产品信息。（请注明：品牌、名称、规格、价格、购买渠道）

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请问您近3个月购买过哪些添加全谷物、杂豆类或薯类原料的米饭、中式面点或西式面点产品？请尽量回忆具体的品牌和产品信息。（请注明：品牌、名称、规格、价格、购买渠道）

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请问您是否会在社交平台（如小红书 / 抖音 / 视频号 / 微博 / 微信公众号等）分享自己的「健康饮食 / 营养 / 优质碳水」相关内容？

经常分享

偶尔分享

从不分享

您主要在哪些平台分享？

小红书

抖音

B站

快手

微信朋友圈/视频号

微信群

微信公众号

其他，具体是：

近 3 个月您在该平台发布过多少次与「健康 / 饮食 / 优质碳水」相关的内容？

1-2次

3-5次

5-10次

10次以上

请问您的具体年龄是？

____________

请问您的性别是？

男

女

请问您所接受的最高教育程度（包括您现在正在接受的教育）是？

从未接受过教育

小学

初中

高中/中专/职中/技校

大专

本科

硕士

博士

请问您的家庭结构是？

独自居住

仅与伴侣/配偶同住

与伴侣/配偶及子女同住

与父母/公婆同住（含子女）

与父母/公婆同住（不含子女）

其他同住方式，请填写:

请问您的行业和职业是？举例：教育/老师

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请问您的个人月总收入属于以下哪个水平，所说的收入包括所有工资、奖金、津贴和投资获利等。

2000元以下

2000-2499元

2500-2999元

3000-3499元

3500-3999元

4000-4499元

4500-4999元

5000-5499元

5500-5999元

6000-6499元

6500-6999元

7000-7499元

7500-7999元

8000-8499元

8500-8999元

9000-9499元

9500-9999元

10000-11999元

12000-13999元

14000-15999元

16000-17999元

18000-19999元

20000-29999元

30000-39999元

40000-49999元

50000元及以上

请问您的家庭月总收入属于以下哪个水平，所说的收入包括所有工资、奖金、津贴和投资获利等。

4000元以下

4000-4999元

5000-5999元

6000-6999元

7000-7999元

8000-8999元

9000-9999元

10000-10999元

11000-11999元

12000-12999元

13000-13999元

14000-14999元

15000-15999元

16000-16999元

17000-17999元

18000-18999元

19000-19999元

20000-23999元

24000-27999元

28000-31999元

32000-35999元

36000-39999元

40000-59999元

60000-79999元

80000-99999元

100000元及以上

请上传身份证或驾驶证等能证明自己身份的证件。

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优质碳水挂面/其他优质碳水主食，的小票存根或订单截图。

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人群分类1：控糖人群-有规律检测血糖指标行为

凭证要求：

核心凭证：体检报告（空腹血糖/糖耐量异常）、血糖仪购买记录、规律检测血糖APP记录；

备选凭证：医院/体检App异常提示截图、控糖产品购买记录、能证明规律检测血糖照片/聊天记录截图；

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人群分类2：单纯体重管理/追求健康饮食人群。

凭证要求：

核心凭证（任选其一）：减脂App（如薄荷健康、Keep饮食打卡、小红书饮食记录帖日期在近3个月内）、体重秤App / 微信打卡群 / 手记截图，显示近1–3个月有监测行为；

备选凭证：健康食品购买记录（近3个月购买低卡/低脂/全麦/荞麦面等商品的订单）

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人群分类3：健身人群（规律运动）

凭证要求：

核心凭证：健身App打卡（≥4次/月）或健身房会员

备选凭证：蛋白粉/运动餐购买记录、能证明有规律健身行为的照片/聊天记录截图/手表记录；

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优质碳水主食用户信息登记

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