“善待自己守护女性盆底健康”公益活动预约问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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年龄

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联系电话

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你是否有以下困扰

咳嗽打喷嚏漏尿？大笑运动不敢尽兴？

产后腰背酸痛、小腹盆腔坠胀？

尿频反复、久坐便秘、私密不适？

围绝经期、更年期困扰无处诉说？

您希望预约的日期（活动时间10月19日-10月31日）每日限10人，先到先得。

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您倾向的时间段

上午08:30-11:30

下午14:30-17:00

请问您现在是否处于月经期？

否

是（请避开月经期重新选定时间）

活动地点

门诊3楼（妇产科）

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