职业病防治院所职业病防治技术驰骋能力现状基线调查表

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机构名称

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机构行政区域（填写____省（市），_____市（区），______县（区））

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联系人信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

机构类别

医疗机构

非医疗机构

医院等级

三级专科医院

二级专科医院

一级专科医院

三级综合医院

二级综合医院

一级综合医院

未定级

具备职业健康技术服务相关资质或能力的情况 (多选)

职业卫生技术服务资质

放射卫生技术服务资质

放射卫生技术服务资质

职业健康检查机构备案

职业病诊断机构备案

职业病救治机构

化学品毒性鉴定机构

无

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