南召县中等职业学校｜校园安全、矛盾欺凌线上反馈表

望同学们务必实事求是认真填写！

班级

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姓名（可匿名可实名）

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我要反映的主要问题类型（可多选）

同学之间日常吵架、闹矛盾

被辱骂、起外号、言语恐吓、孤立排挤（疑似校园欺凌）

打架、肢体冲突、结伙欺压他人

宿舍内部纠纷、夜间吵闹、宿舍欺凌

索要财物、胁迫做不想做的事

抽烟、玩手机、违纪行为

消防、设施、楼道等安全隐患

校外社会人员在校周边滋扰

其他问题

事情发生地点（单选）

教室

宿舍

楼道/卫生间

操场

校门口及校园周边

其他

事情大致发生时间（单选）

近期几天内

近一周

反复多次发生

具体时间

详细情况描述（主观填写，请写清楚经过、涉及人员，你的感受等）

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