劳保用品领用登记问卷

请您如实填写以下劳保用品领用信息，以便我们规范物资管理，保障大家的劳动防护需求，所有信息仅用于内部登记使用。

领用人员姓名

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所在部门/班组

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领用日期

日期 ____________

劳保有效期

日期 ____________

本次领用的劳保用品种类

安全帽

防护手套

防护眼镜/面罩

防静电安全鞋

安全带

绝缘安全鞋

防护服

防静电鞋

绝缘手套

其他劳保用品

若选择了其他劳保用品，请填写具体用品名称

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各类劳保用品对应领用数量（请标注清楚对应品类的数量，如“防护手套2副、安全帽1顶”）

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领用性质

定期领用

破损补发

新入职领用

特殊作业临时领用

若为破损补发或临时领用，请简要说明原因

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领用工号/工牌编号

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发放人员签字/姓名

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备注信息（如有特殊需求可在此说明）

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领用人员签名确认

请在此处签名

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