功能性消化不良重叠症中医证型信息收集表

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填写日期
日期    ____________
门诊号
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患者姓名
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主诉
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不适症状持续时间
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胃脘部不适性质
胀满
胀痛
窜痛
冷痛
灼热
隐痛
绞痛
放射痛
嘈杂(胃中似饥非饥、似痛非痛或火烧火燎,非饥饿或明确疼痛)
胃脘部不适加重因素
进食
情绪不畅
按压
胃脘部不适缓解因素
热敷
按压
腹痛性质
胀痛
窜痛
冷痛
灼痛
隐痛
绞痛
腹痛发作时间
餐后发生
清晨出现
腹痛加重因素
排便相关(腹痛后排便,便后痛减)
情绪不畅
劳累
受凉
按压
腹痛缓解因素
温热
按压
大便次数(平均 次/天 或 次/周)
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大便便质类型
正常
25%以上便秘
25%以上便稀
大便时干时稀,交错出现
便秘相关表现
排便费力
便干难出
便干燥如羊粪
便稀相关表现
大便不成形
大便溏稀
水样便
大便其他性质
黏腻(大便粘马桶)
含不消化食物
气味臭秽
气味酸腐
含黏液
排便异常感觉
排便无力
泻下急迫(有便意后立刻要排)
泻后不爽(感觉没排干净)
肛门灼热感
肛门下坠感
大便异常加重因素
情绪不畅
进食油腻食物后
劳累
受凉
脾胃相关症状
纳差(食欲差)
多食易饥
饥不欲食
厌油腻
嗳气(打嗝)
恶心
干呕
呕吐清水
反酸烧心
进食后腹胀
肠鸣有声
胁肋部胀满/胁肋部胀痛
精力相关表现
乏力
嗜睡
健忘
肢体沉重感
腰膝酸软
头晕目眩
心悸
气短
寒热相关表现
畏寒怕冷
手足不温
形寒肢冷
潮热(一阵一阵发热)
手足心热
出汗相关表现
盗汗(夜间出汗)
自汗(动则汗出)
口味相关表现
口苦
口粘
口臭
口干/口干欲饮水
口干不欲饮水
睡眠相关表现
睡眠不安稳
入睡困难
早醒
多梦
惊醒
情绪相关表现
喜叹气
抑郁或忧虑
急躁易怒
心烦
小便相关表现
清长(色清如白水)
短黄(色黄)
小便不利(排尿不畅)
夜尿多
其他不适症状
肢体麻木
耳鸣
咳嗽
咳痰

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