郑瑞君主任预约面诊信息采集

您好，我是郑瑞君主任医助❤️

为了让郑主任在面诊时，能够快速了解您的情况、节省您面诊沟通时间，麻烦您简单填写下面信息。所有资料严格保密，仅提供给郑瑞君主任参考，线上不做诊断，最终方案需要线下面诊评估。

您可根据自身情况填写，不方便的项目可以不填。

郑瑞君老师工作室：河南省郑州市金水区东明路北206-1号（商都中医馆内）

郑主任助理联系电话：16638095031

您的姓名

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您的出生日期

日期 ____________

您的联系电话

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您的居住地

省份

城市

区/县

详细地址

您的婚姻状态

未婚

已婚

离异

其他

男方年龄（岁）

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本次主要想咨询 / 就诊问题（可多选）

备孕久未怀孕（不孕）

反复胎停、自然流产

输卵管问题（堵塞 / 积水 / 粘连）

宫腔粘连、内膜薄

卵巢功能下降、AMH 偏低、多囊卵巢

月经问题（闭经 / 推迟 / 量少 / 痛经）

妇科炎症（盆腔炎、阴道炎等）

免疫、血栓类备孕相关问题

其他

备孕时长

不到半年

半年～1 年

1~2 年

2 年以上

您是否存在以下妇科相关病史（可多选）

多囊卵巢综合征

子宫内膜异位症

输卵管堵塞/粘连

子宫肌瘤

卵巢囊肿

盆腔炎性疾病

无上述病史

既往有没有这些情况？（可多选）

人工流产史

宫外孕史

巧克力囊肿

子宫肌瘤

多囊卵巢综合征

甲状腺疾病

高血压 / 糖尿病

自身免疫病

无

其他

您此前是否做过以下相关检查（可多选）

性激素六项检查

妇科超声检查

输卵管造影检查

排卵监测

甲状腺功能检查

未做过相关检查

是否尝试过：

中药调理

促排

试管

没有

您此前是否有过妊娠经历

从未妊娠

曾有过妊娠但无活产

曾有过活产经历

您的月经初潮年龄（岁）

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您的月经周期是否规律

规律

不规律

闭经

您的伴侣是否做过生殖相关检查（可多选）

精液常规检查

未做过任何检查

不清楚

您本次就诊最想了解或解决的主要问题

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