2-3岁幼儿口腔运动技能调查问卷

尊敬的家长：您好！为了解您孩子口腔运动、进食、发音、吞咽及口腔习惯发展现状，进一步优化孩子的进餐情况及语言发展，我们特开展本次调查。问卷资料仅用于托育教研，不作个体评价。麻烦您依据宝宝真实日常情况填写，感谢您的支持！

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

出生情况

足月顺产

足月剖宫产

早产

主要照护人

父母

祖辈

其他（保姆、亲戚等）

二、进食与吞咽能力

1. 目前主要进食形态：

请选择一个选项

流质（奶 / 汤）

半流质（粥泥）

软食

普通固体

2. 进食是否易呛咳 / 噎食：

请选择一个选项

从不

偶尔

经常

3. 咀嚼能力：

请选择一个选项

不会咀嚼

只会抿碎

正常咀嚼

咀嚼有力

4. 一口量是否合适：

请选择一个选项

太少

合适

过多

5. 是否挑食 / 拒食硬 / 脆 / 黏食物：

请选择一个选项

是

否

如选是，请填写具体内容，如不吃蔬菜、不吃硬物等；没有则填无。

____________

6. 进食时长：

请选择一个选项

＜15 分钟

15–30 分钟

＞30 分钟

7. 是否对温度敏感（稍微热或冷一点的食物不接受）：

请选择一个选项

是

否

8. 食物经常留在嘴边或含在嘴里，不主动吞咽：

请选择一个选项

是

否

三、口腔运动与口部控制

1. 流涎情况：

请选择一个选项

不流

少量

明显

2. 闭唇能力：

请选择一个选项

能闭紧

闭合差

常张口

3. 舌头运动：

请选择一个选项

灵活

不灵活

4. 吹气 / 吸气 / 鼓腮：

请选择一个选项

完成好

较难

不会

5. 吸吮 / 吸管喝水：

请选择一个选项

顺利

费力

不会

6. 使用过的杯子/吸管种类：

请选择以下选项 (多选)

奶嘴杯

鸭嘴杯

v字/十字咬合吸管杯

360°啜饮杯

普通吸管杯

直饮杯

四、发音与语言相关

1. 发音清晰度：

请选择一个选项

清晰

一般

含糊

2. 常见发音问题（可多选）：

请选择以下选项 (多选)

口齿不清

口水音重

音调异常

口吃

无明显异常

3. 是否被建议做语言 / 口肌训练：

是

否

待评估

五、口腔习惯与健康

1. 口腔习惯（可多选）：

请选择以下选项 (多选)

咬唇

咬舌

咬手指/物品

口呼吸

无

2. 牙齿 / 颌骨情况：

请选择一个选项

正常

龋齿

咬合不齐

其他

牙齿/颌骨其他情况，没有则填无。

____________

3. 每日刷牙次数：

请选择一个选项

≥2 次

1次

很少刷

4. 是否使用安抚奶嘴 / 吮指：

是

否

六、家庭训练与支持

1. 您是否了解 “口腔运动技能”：

请选择一个选项

了解

一般

不了解

2. 在家是否做口肌练习：

请选择一个选项

从不

偶尔

经常

口肌练习项目；没有则填无。

____________

3. 您最希望提升的方面（可多选）：

请选择以下选项 (多选)

咀嚼吞咽

流涎控制

发音清晰度

口腔习惯

进食配合

4. 您需要的支持：

请选择以下选项 (多选)

家庭训练方法

评估建议

康复资源

其他

需要支持的其他内容；没有则填无。

____________

七、综合情况（请勾选）

整体口腔运动发展：

达标

略慢

明显偏慢

是否就医评估

已评估

未评估

已评估结果；未评估则填无。

____________

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