危重患者核心制度执行情况督查问卷

科室

姓名

住院号

诊断(主诊断)

病情等级

检查日期

检查人

主管医师

危急值报告制度—是否有危急值

危急值报告制度—危急值接收、核对、报告、通知医师全程可追溯

危急值报告制度--医师及时评估、处置、复查，闭环管理完整

危急值登记本记录规范、无漏登漏报

危急值报告制度存在问题

交接班制度—危重患者床旁交接落实到位

交接内容包含病情、生命体征、危急值、管路、抢救用药、风险点齐全

日夜班、节假日、转科、术后、抢救后交接完整

交接班制度存在问题

疑难病例讨论制度-是否有疑难危重病例讨论

疑难病例讨论制度—危重、久治不愈、病情反复、诊断不明及时讨论

讨论记录要素齐全，包含时间、人员、分析、统一方案

讨论结论是否记入病程

讨论结论意见是否落实

疑难病例讨论制度存在问题

急危重患者抢救制度—病人是否进行抢救

急危重患者抢救制度—抢救响应迅速、人员到位、分工明确

抢救记录时间精准、内容完整，事后及时补记医嘱

急危重患者抢救制度存在问题

是否行手术治疗

术前讨论制度—是否以抢救生命为目的的急诊手术

术前讨论制度—是否完成术前讨论

术前讨论制度--手术风险、麻醉风险、耐受评估完整

预案、替代方案、应急抢救措施完善

术前讨论制度存在问题

手术安全核查制度—术前、术中、术后三方安全核查完整签字

手术部位、身份、术式、耗材、标本核查无误

手术安全核查制度存在问题

麻醉管理制度—危重患者麻醉前评估充分，风险分级准确

麻醉中监测规范，术后复苏、拔管评估合规

麻醉记录完整、麻醉意外预案到位

麻醉管理制度存在问题

临床用血审核制度—是否输血

临床用血审核制度—危重输血指征把控严格、输血前评估充分

输血前知情同意齐全

输血过程监护到位，无输血不良反应漏观察

输血后疗效评价、记录完整

输血四单是否填写完整规范

临床用血审核制度存在问题

病历书写规范制度—危重首次病程、日常病程、抢救记录、阶段小结及时

会诊制度--时效性、记录是否完整、会诊意见执行情况

三级医师查房制度--记录完整规范（入院 48小时内主治医师、72小时内主任(副主任)医师首次查房记录，主治医师每周不少于 2次，主任(副主任)医师每周不少于 1次。上级医师查房记录内容含查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等）

病情变化、检查结果、治疗调整、转归记录连贯

抗菌药物分级管理制度--合理性、规范性

抗菌药物分级管理制度--特殊使用级抗菌药物是否会诊

医嘱、病程、护理、抢救记录时间内容一致

动态病情评估、风险评估持续更新

病历书写规范制度存在问题

知情同意制度—病重或病危告知及时，病危通知书规范签署

有创操作、特殊治疗全部知情

病情恶化、预后风险、替代方案充分沟通并记录

知情同意制度存在问题

死亡病例讨论制度—死亡病例按时限完成死亡病例讨论

死因分析、诊疗复盘、缺陷总结、整改措施齐全

死亡病例讨论制度存在问题

VTE风险等级

VTE危险因素评估告知书

VTE患者出血风险评估表

VTE高风险患者若已开展药物/抗凝治疗，是否签署知情同意书

VTE高风险患者是否已开展机械治疗

VTE高风险患者若已开展机械治疗，是否完成下肢血管评估

 

VTE高风险患者病程记录中是否完整记录VTE相关评估与治疗内容

请填写立即整改的具体内容

请补充说明本次督查中发现的危重患者管理亮点或需重点关注的隐患