健康筛查问卷

本人姓名

本人岗位/工种

本隧道项目接触硫化氢时长（几个月）

作业时是否佩戴防毒面具

作业时是否闻到明显的“臭鸡蛋味”

是否出现“刚开始臭，后来闻不到味了”的情况

作业面通风状况

眼睛刺痛、灼热感或异物感

眼睛畏光、流泪；喉咙灼热感、流鼻涕、鼻子干燥

头痛

头晕、站立不稳；乏力、嗜睡或反应迟钝；恶心呕吐、食欲减退

刺激性咳嗽（干咳为主）；胸闷、胸部压迫感；活动后气短(如爬楼梯、快走时比以往更喘）

是否出现过一次性意识模糊、眼前发黑或短暂“断片”

是否在作业中突然感到“喘不上气”或“呼吸频率明显加快”

近期是否持续头痛、记忆力明显下降；情绪异常（烦躁、郁抑）；睡眠障碍（失眠多梦易醒）