珊瑚卫士实践营报名表

欢迎报名本次潜水种珊瑚研学营！本次研学营面向9-16周岁青少年开放，请您如实填写以下信息

学生姓名

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学生性别

男

女

学生出生日期

日期 ____________

学生身份证号（用于购买保险）

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学生邮箱号

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学生是否会游泳

会

不会

学生是否有潜水经验

无任何经验

有体验潜水经历

持有潜水证

学生衣服尺码（类似瑜伽服等贴身衣服尺码）

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学生鞋码（如37、40等）

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请确认学生是否有以下特殊健康情况（可多选，无则选“无”）

哮喘

心脏病

中耳炎

过敏性疾病

幽闭恐惧症

无

家长姓名

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家长联系电话

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紧急联系人及联系电话

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