| | 从不这样（1） | 偶尔（2） | 有时（3） | 经常（4） | 总是如此（5） |
| 1.如果你体重增加了，你会比通常情况下吃得更少吗? | | | | | |
| 2.在吃饭的时候，你尝试进食比自己食欲更少的食物吗? | | | | | |
| 3.由于担心自己的体重，你有多频繁地拒绝他人提供的食物或饮料? | | | | | |
| 4.你会特别关注你所吃的东西吗? | | | | | |
| 5.你会故意吃些有利于减肥的食物吗? | | | | | |
| 6.当你吃得太多时，你会在接下来的数天里吃得比平时少吗? | | | | | |
| 7.你会有意少吃来避免体重增加吗? | | | | | |
| 8.由于监控自己的体重，你有多频繁地尝试在两餐之间不吃东西? | | | | | |
| 9.由于监控自己的体重，你有多频繁尝试在晚上不吃东西? | | | | | |
| 10.你认为你的体重与你的进食有关吗? | | | | | |
| 11.当你生气时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 12.当你无事可做时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 13.当你沮丧和气馁时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 14.当你感到孤独时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 15.当某人让你失望时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 16.当你发脾气时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 17.当将要发生不愉快的事情时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 18.当你焦虑、担心或紧张时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 19.当某些事情不利于你或当某些事情不顺利时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 20.当你受到惊吓时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 21.当你感到失望时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 22.当你心烦意乱时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 23.当你感到无聊或厌烦时，你渴望吃东西吗? | | | | | |
| 24.如果食物很可口，你会比平时吃得更多吗? | | | | | |
| 25.如果食物闻起来和看起来很好吃，你会比平时吃得更多吗? | | | | | |
| 26.如果你看见或闻到美味的食物，你渴望去品尝它吗? | | | | | |
| 27.当你有一些美味的食物时，你会马上去吃吗? | | | | | |
| 28.当你路过面包房时，你渴望去买些好吃的吗? | | | | | |
| 29.当你路过小吃店或咖啡馆，你渴望去买些美味的食物吗? | | | | | |
| 30.当你看见他人在吃东西时，你也渴望去吃吗? | | | | | |
| 31.你能抵抗美味食物的诱惑吗? | | | | | |
| 32.当你看见他人在吃东西时，你会比平时吃得更多吗? | | | | | |
| 33.当在做饭时，你会倾向于吃些东西吗? | | | | | |