家庭其他未成年子女：____人，年龄：____岁（填写数字，无则填 0）；
其他需照料成员（重病 / 残疾老人等）：____人（填写数字，无则填 0）；
与父母一同居住情况
与父母同住
父母离异，随父生活
父母离异，随母生活
其他：（独居 / 随其他亲属生活）
主要照料者就业状态
全职照料无法工作
灵活就业/打零工
有稳定工作
务农
家庭中，有稳定收入的成员：____人；因照料患儿无法全职工作的成员：____人
家庭近一年总收入（含工资、务农、经营、低保补贴、亲友接济等全部）
3万以下
3–6万
6–10万
10–15万
15万以上
患儿近一年医疗费用医保报销后，家庭自付约
1万以下
1–3万
3–5万
5–10万
10万以上
患儿目前拥有的医疗保障（可多选）
基本医保（城乡居民/职工医保）
门特（门诊特定病种）
大病保险
医疗救助
广州穗岁康
以上均无/不清楚
上述自付费用约占家庭年收入的比例
30%以下
30%–50%
50%–70%
70%–100%
超过年收入
家庭因患儿治疗产生的总负债余额
无
5万以下
5–10万
10–20万
20–30万
30万以上
患儿目前治疗阶段
未移植（定期输血+去铁治疗）
已移植（术后1年内）
已移植（术后1年以上）
移植后排异中
其他____
【已移植家庭填】移植医保报销后自付约
10万以下
10–20万
20–30万
30万以上
【已移植家庭填】目前每月抗排异/抗感染药费自付约
1000元以下
1000–3000元
3000–5000元
5000元以上
【已移植家庭填】移植资金来源（可多选）
家庭积蓄
亲友借款
银行贷款
网贷
众筹
基金会救助
【未移植家庭填】是否已配型
亲属全合
亲属半合
未配型/配型中
中华骨髓库找到有全合/半合供者
【未移植家庭填】预计移植自付资金缺口约
10万以下
10–20万
20–30万
30–50万
50万以上
不清楚
【未移植家庭填】阻碍移植最大原因（限选两项）
资金不足
配型困难
术后无人照料
担心风险
医院排期
家庭目前是否享受以下救助政策（可多选，没有的选“均未享受”）
低保/低收
临时救助
家庭其他成员残疾补贴（非患儿）
慈善组织救助
均未享受
目前最急需的帮扶（限选两项）
输血/去铁药费补助
移植资金对接
术后药费补贴
心理支持
照护技能培训