白癜风新针剂/新药咨询调研问卷

您好，感谢您参与本次白癜风新针剂/新药相关咨询调研，我们会严格保护您的个人隐私，您提供的信息仅用于用药咨询服务匹配，请您放心填写。

您的姓名

____________

您的年龄

18岁以下

18-30岁

31-50岁

51岁及以上

您的白斑位置

头面部

颈部

躯干

四肢

手足部位

黏膜部位

其他

是否做过白癜风相关检查

是，已做过伍德灯/皮肤CT等相关检查

否，尚未做过专业检查

您所在城市

____________

您的微信号（若手机号、微信同号可直接填写手机号）

____________

6题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建