大通县第二人民医院现患率个案调查表

请各位医师按照实际情况填写，不得弄虚作假！

科室

内科

外科

妇产科

儿科

疼痛科

中医科

急诊科

患者姓名

____________

病历号（示例：011xxxxxx)

____________

年龄（小儿年龄示例：x岁x月x天)

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入院日期（实例：2026年10月1日）

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性别

男

女

是否手术

是

否

切口类型

0类切口

Ⅰ类切口

Ⅱ类切口

Ⅲ类切口

Ⅳ类切口

手术日期（示例：2026年10月1日）

____________

手术持续时间（示例：xx分钟）

____________

麻醉方式

全麻

硬膜外

臂丛

局麻

其他

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