二年一班学生体质情况摸排调查问卷

各位家长您好！本次是学校学生体质情况摸排，仅用于校内健康管理、日常活动安全防护，所有信息保密，不会对外泄露，请您如实填写，感谢配合！

学生姓名

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是否为特异体质学生（例如：癫痫、心脏病、哮喘等，剧烈运动存在风险）

是

否

若您选择为特异体质学生，请简要说明具体情况

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是否属于过敏体质

是

否

若您选择为过敏体质，请填写过敏类型（食物/药物/花粉等）

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是否体质偏弱，容易生病、不耐受长时间运动

是

否

是否患有其他慢性疾病

是

否

若您选择患有其他慢性疾病，请简要说明具体情况

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视力情况

视力正常

视力较差（近视/散光等，已配镜）

视力较差（未配镜）

是否属于肥胖（遵医嘱评估）

是

否

其他需要老师知晓的健康备注

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