跟一年前相比，您觉得自己的健康状况是：
比一年前好多了
比一年前好一些
和一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差多了
您的健康状况是否限制了重体力活动（如跑步、举重、参加剧烈运动等）？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了适度的活动（如移动桌子、扫地、打太极拳等）？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了手提日用品（如买菜、购物等）？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了上几层楼梯？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了上一层楼梯？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了弯腰、屈膝、下蹲？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了步行1500米以上的路程？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了步行1000米的路程？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了步行100米的路程？如果有限制，程度如何？
您的健康状况是否限制了自己洗澡、穿衣？如果有限制，程度如何？
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而减少了工作或其他活动时间？
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现本来想要做的事情只能完成一部分的情况？
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现想要干的工作或活动种类受到限制的情况？
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现完成工作或其他活动困难增多（需要额外的努力）的情况？
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如感到沮丧或忧虑）而减少了工作或活动时间？
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如感到沮丧或忧虑）而出现本来想要做的事情只能完成一部分的情况？
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如感到沮丧或忧虑）而出现干事情不如平时仔细的情况？
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
过去1个月里，您觉得生活充实的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您是一个敏感的人的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您的心里很平静的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您做事精力充沛的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您的情绪低落的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您觉得筋疲力尽的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您是个快乐的人的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
过去1个月里，您感觉厌烦的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）的情况是：
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
“我好像比别人容易生病”，哪一种答案最符合您的情况？
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
“我跟周围人一样健康”，哪一种答案最符合您的情况？
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
“我认为我的健康状况在变坏”，哪一种答案最符合您的情况？
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
“我的健康状况非常好”，哪一种答案最符合您的情况？
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误