孩子目前所在学段是？
小学低中年级（1—3年级）
小学高年级（4—6年级）
初中
高中
最近四周，孩子放学后通常有哪些安排？
参加学校课后服务
参加校外托管
在家由家人照看
参加课程或有组织的活动
自主安排部分时间
其他：________
普通上学日，除学校布置的任务外，孩子用于学科学习的时间大约是多少？
没有
不足30分钟
30—不足60分钟
60—不足120分钟
120分钟及以上
不清楚
普通上学日，孩子可以自己决定做什么的时间大约是多少？
没有
不足30分钟
30—不足60分钟
60—不足120分钟
120分钟及以上
不清楚
普通上学日，孩子夜间实际睡眠通常约为多少小时？
不足7小时
7—不足8小时
8—不足9小时
9—不足10小时
10小时及以上
不清楚
与上学期相比，孩子学校布置的课后任务用时发生了什么变化？
明显减少
有所减少
基本不变
有所增加
明显增加
无法比较
为孩子决定是否增加一项课程或学习安排时，您通常最看重什么？（最多选3项）
孩子目前确实有需要解决的学习困难
孩子自己有兴趣或主动提出
对下一学段可能有帮助
老师或专业人士的建议
同龄孩子的普遍安排
家庭时间和接送条件
费用是否可以承担
能否看见实际收获
其他：________
最近没有考虑过增加安排
最近四周，您有多经常出现“得知同龄孩子增加了学习安排，会重新考虑自家的安排”的想法？
最近四周，您有多经常出现“即使孩子目前能够跟上学习，也担心准备得不够”的想法？
最近让您考虑调整孩子教育安排的信息，主要来自哪里？（最多选3项）
孩子自己的反馈
日常作业或学习表现
老师反馈
考试结果
其他家长或亲友的经验
网络教育内容
课程机构或活动组织者的介绍
升学相关信息
其他：________
最近没有考虑调整
最近四周，您家有多少次出现“孩子原定的休息或活动时间被学习安排占用”的情况？
没有
有过1次
有过2—3次
有过4次及以上
不适用或不清楚
最近四周，如果孩子比以前多出了一些课余时间，这些时间主要用在哪里？
睡眠或休息
阅读、创作或其他个人兴趣
运动、户外活动或同伴交往
家庭相处或家务
额外的学科学习
电子游戏、短视频或影视等娱乐
经常不知道做什么
其他：________
没有明显多出时间
不清楚
普通上学日，孩子完成学校布置的书面作业通常需要多长时间？
没有书面作业
不足30分钟
30—不足60分钟
60—不足90分钟
90—不足120分钟
120分钟及以上
不清楚
您觉得孩子目前的学校作业量整体如何？
明显偏少
偏少
合适
偏多
明显偏多
不同科目差异很大，不好整体判断
最近四周，孩子有多经常向您表达与学习有关的紧张或担忧？
最近四周，您与孩子围绕学习、兴趣、朋友或情绪等话题进行深入沟通的频率如何？
几乎没有
每周不到1次
每周1—2次
每周3—4次
几乎每天
不清楚
孩子使用电子产品主要用于哪些活动？（最多选3项）
基本不使用电子产品
看短视频或影视剧
玩电子游戏
社交聊天
阅读、听书或获取资讯
创作、拍照、剪辑或编程等兴趣活动
线上课程或学习相关查询
其他：________
不清楚
普通上学日，孩子使用手机、平板、电脑等电子产品的娱乐时间（不包括线上学习）大约是多少？
基本不使用
不足30分钟
30—不足60分钟
60—不足90分钟
90—不足120分钟
120分钟及以上
不清楚
最近四周，您家实际做过哪些调整？
增加某一薄弱环节的学习支持
减少或暂停收获不明显的安排
调整任务的时间或完成方式
给睡眠、运动或休息保留固定时间
让孩子参与决定保留或取消哪些安排
与老师讨论任务难度或孩子的状态
寻求其他专业支持
其他：________
想调整，但尚未行动
觉得目前合适，没有调整需要
当孩子表示“太累了”或“不想继续某项安排”时，您通常最先怎样回应？
先了解具体原因，再决定
先让孩子休息，之后再讨论
先完成当次安排，之后再讨论
说明继续这项安排的理由，希望孩子坚持
请老师或其他家人帮助判断
暂时拿不准如何回应
最近没有出现这种情况
其他：________
如果想减少或调整某项学习安排，哪些因素会让您犹豫？（最多选3项）
担心影响当前学习表现
担心下一学段准备不足
不确定哪些安排可以减少
孩子自己不愿意调整
家庭成员意见不同
已支付费用或已有长期承诺
担心空出来的时间主要用于电子娱乐
缺少合适的活动或陪伴条件
其他：________
没有明显顾虑
没有调整需要
假设孩子每周多出半天没有固定安排的时间，您目前最可能怎样处理？
让孩子自行决定
与孩子共同商量用途
主要用于休息或家庭活动
安排兴趣、运动或社会体验活动
用于巩固或提前学习
暂时不知道怎样安排
其他：________
最近四周，您观察到孩子有多经常出现“遇到困难时，愿意向信任的人求助”的表现？
从未
很少
有时
经常
几乎总是
不清楚或无相关机会
最近四周，您观察到孩子有多经常出现“能说出自己在学习成绩之外做得不错的一件事”的表现？
从未
很少
有时
经常
几乎总是
不清楚或无相关机会
最近四周，您观察到孩子有多经常出现“在家庭或集体中承担一项具体责任”的表现？
从未
很少
有时
经常
几乎总是
不清楚或无相关机会
最近四周，孩子有多经常主动安排一件自己想做的事，并付诸行动？
从未
很少
有时
经常
几乎总是
不清楚
没有相关机会
在课余活动方面，孩子目前面临的主要情况有哪些？（最多选3项）
有兴趣，也能找到合适的参与机会
有兴趣，但附近缺少合适的活动
活动费用较难承担
时间或接送条件不允许
孩子暂时不清楚自己想做什么
缺少一起参与的同伴
家长难以判断活动质量
有机会，但孩子参与意愿不高
其他：________
不清楚
据您了解，孩子对进入下一学段后，学习和日常生活可能发生的变化了解多少？
完全不了解
了解较少
有一些了解
比较了解
非常了解
尚未开始考虑
不清楚
您家是否与孩子讨论过，进入下一学段后，如果遇到适应困难可以怎么办？
尚未开始考虑下一学段
已开始考虑，但没有讨论过适应困难
提到过，但没有讨论具体办法
讨论过一些具体办法或求助渠道
不清楚
最近一学期，您家获得关于孩子情绪或同伴关系的支持的情况是？
使用过相关支持
未使用，有需要，也尝试过寻求，但未能获得
未使用，有需要，但尚未尝试寻求
未使用，目前没有相关需要
未使用，不确定是否需要
不清楚相关情况
最近一学期，您家获得关于家庭教育安排的指导的情况是？
使用过相关指导
未使用，有需要，也尝试过寻求，但未能获得
未使用，有需要，但尚未尝试寻求
未使用，目前没有相关需要
未使用，不确定是否需要
不清楚相关情况
最近四周，您有多经常需要按学校要求，帮助孩子整理或上传学习过程材料？
最近四周，您有多经常需要按学校要求，参与孩子课外任务的组织或准备？
最近一次让您觉得“孩子的教育安排需要变一变”的具体事情是什么？您最希望得到什么帮助？如果目前没有调整需要，也欢迎分享一项您家觉得有效的做法。（选填）
您目前最关心孩子的哪些教育话题？（可多选）
学习习惯与时间管理
作业量与学业压力
学科薄弱环节提升
阅读与表达能力
兴趣特长发展
体育锻炼与身体健康
睡眠与作息管理
电子产品使用与网络素养
情绪管理与心理健康
同伴关系与社交能力
亲子沟通与家庭关系
升学衔接与志愿/选科
自主学习与内驱力
生命教育、安全与防欺凌
社会实践与责任培养
其他：________