健康调理需求与生活习惯调研问卷

您好!非常感谢您参与本次健康调理调研。本问卷旨在了解您的日常健康状况、生活习惯及调理需求,以便为您提供更具针对性的健康参考建议。问卷采用保密形式,所有信息仅用于了解您的情况并做出分析,请您根据实际情况放心填写,预计耗时3-5分钟。
姓名
    ____________
您的性别是?
男
女
您的年龄是?
    ____________
您的身高是?
    ____________
您的体重是?
    ____________
您的理想体重是?
    ____________
手机
    ____________
您当前整体健康状况自评如何?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
近三个月内,您是否出现过以下健康不适症状?(可多选)
A.疲劳乏力、精力不足
B.肠胃不适(消化不良、便秘/腹泻等)
C.失眠、多梦、睡眠质量差
D.肩颈/腰背酸痛
E.免疫力下降、易感冒
F.情绪焦虑、压力大
G.体重异常(超重/偏瘦)
H.无明显不适
其它(请在第7题补充)
若您有其他健康不适症状,请具体说明:
    ____________
您平均每周运动锻炼的频率是?
几乎不运动
1~2次
3~4次
5次及以上
您日常的睡眠时长平均为?
不足6小时
6~7小时
7~8小时
8小时以上
您日常饮食存在哪些情况?(可多选)
偏爱高油高糖食物
外卖、外出就餐频率高
蔬菜水果摄入不足
常喝奶茶、碳酸饮料
饮食清淡、营养搭配均衡
有节食/偏食习惯
您目前想改善哪方面的健康问题?(可多选)
睡眠质量
体重与体型
肠胃功能
体能与精力
情绪与压力
皮肤状态
免疫力
您之前尝试过哪些健康调理方式?(可多选)
运动健身
饮食调整(减脂餐、养生膳食等)
中医调理(艾灸、拔罐、中药等)
营养保健品补充
作息调整
正念、冥想等心理调节
从未尝试过
您认为影响您健康的生活方式主要因素是什么?(可多选)
工作/学习繁忙,没有时间
缺乏专业指导,不知道正确方法
难以长期坚持
调理成本过高
调理效果不明显
身边没有同伴一起坚持
其它
您是否有慢性疾病史或正在遵医嘱调理身体?
是
否(若选“是”,可在下题补充说明
您是否有健康减肥需求?
是
否
若有相关病史请具体说明:
    ____________
您对个性化健康调理方案的需求程度如何?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您对健康调理还有其他的想法或期待吗?
    ____________

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