2026年雁栖镇社区卫生服务中心家医签约及基本公卫服务规范性核查表（第三季度）-调查问卷模板-问卷网

姓名

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身份证号码

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健康档案封面和个人基本信息

无编号

无现住址

无户籍地址（未具体到乡镇街道视为漏项）

无联系电话

无乡镇街道名称、村居委会名称

建档单位不规范

建档人不规范

责任医生不规范

性别选择不正确

身份证号非法

工作单位不规范

无联系人联系电话

文化程度不规范

职业不规范

婚姻状况不规范

医疗支付方式勾选超过1项

无空项、错项或漏项

健康档案的慢病标识是否与门诊记录一致

是

否

签约协议是否规范

是

否

未签约或已过期

是否有体检记录

有（65岁以上）

有（65岁以下）

无体检

体检表不完整，两项以上不规范

血压、空腹血糖未填写

现存主要健康问题未填写或填写错误

健康指导未纳入慢病管理

出现异常辅助检查结果未勾选建议复查

血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/；收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg未勾选转诊

健康评价：异常结果评价不完整，危险因素控制指导不正确

健康指导不正确

体格检查和生活方式填写不全（空项1项，空项2项以上）

主要用药情况空项

无空项漏项

老年人物体体检规范

老年人物理体检不规范

2026年慢病随访次数

1次

2次

3次或以上

0次

随访时间与门诊取药时间

完全一致

部分一致

完全不一致

2026年最后一次随访记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（除9以外，出现2项及以上，视为不规范）

症状未填写

血压、血糖未填写

生活方式指导未填写

服药依从性选择不正确

随访分类选择不正确

随访表与健康档案慢病分类不一致

用药情况空项

无空项、错项或漏项

随访评估错误

随访表中，是否出现联系两次血糖/血压控制不满意的情况

是

否

对连续两次血压/血糖不满意的患者是否转诊

是

否

已转诊患者是否2周内主动随访

是

否

2026年最后1次随访记录中血糖值

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是否为老年人

是

否

老年人评估是否完成

是

否

自理能力评估≥4分是否完成失能后续表格评估

是

否

评分≤4分

老年人失能及护理需求等级

能力完好

轻度失能

中度失能

重度失能

极重度失能

老年人分级分类管理

慢病

红

黄

绿

是否完成老年人分级分类管理服务

是（评估日期之后有两次以上服务：包括门诊、普通随访、服务包制定执行、体检、中医体质辨识）

否（评估日期之后未完成两次以上服务）

核查人姓名

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2026年雁栖镇社区卫生服务中心家医签约及基本公卫服务规范性核查表（第三季度）

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