尊敬的老年朋友、各位居民：为摸清辖区老年人居家安全状况和实际需求，科学制定项目实施方案，特开展本次摸底调查。您所提供的信息仅用于项目申报、服务对象筛选和方案制定，我们将严格保密，不作其他用途，请您放心如实作答。请在符合您实际情况的选项中选择；无选项处请用文字填写。如由家属或社区工作人员代为填写，请如实记录老人情况。感谢您的支持与配合！
当前居住方式
独居（独自一人生活）
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
与其他亲属同住
入住养老机构
其他
如为独居，独居的主要原因是
丧偶
离异
未婚
子女长期不在身边
子女分户居住
其他
您的主要经济来源
退休金或养老金
城乡居民基本养老保险
低保金
特困供养金
残疾人两项补贴
高龄津贴
子女赡养
个人积蓄
其他
您目前的月收入水平（约）
1000元以下
1000元至2000元
2000元至3000元
3000元以上
说不清
您目前享受的保障待遇
最低生活保障（低保）
特困供养
残疾人证及补贴
高龄津贴
退役军人优待
以上均无
其他
您是否患有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
骨关节疾病
认知障碍（健忘、痴呆）
其他
无
您的生活自理能力（如吃饭、穿衣、洗漱、如厕、上下床、室内行走等）
完全自理
基本自理，部分需他人协助
明显需要他人协助
完全不能自理
您的房屋类型
商品房
老旧小区住宅
单位宿舍
自建房或平房
公租房或保障房
其他
您的房屋楼龄
10年以内
10年至20年
20年至30年
30年以上
不清楚
您家是否存在以下居家安全隐患
电线老化或私拉乱接
插座超负荷使用
燃气软管或灶具老化
用气用火后忘记关闭
室内堆放易燃杂物
阳台楼道堆放杂物
香炉/艾灸/吸烟等常态使用明火行为
未安装烟雾报警器
未安装燃气泄漏报警器
无上述情况
其他
您家卫生间或浴室的情况
有扶手
地面防滑
无扶手
地面湿滑
如厕或洗浴不便
其他
您家是否存在以下跌倒风险因素
室内有台阶或门槛
地面湿滑
夜间照明不足
家具摆放阻碍通行
地面不平
无
其他
近一年内，您是否发生过居家安全事故
无
跌倒
火灾或火情
烫伤或烧伤
燃气泄漏
走失
其他
您家中目前是否安装以下应急报警或预警设备
烟雾报警器
燃气泄漏报警器
一键紧急呼叫按钮
跌倒报警设备
智能手环或可穿戴设备
智能摄像头
以上均未安装
其他
您目前使用手机的情况
智能手机，能熟练使用
智能手机，使用不熟练
老年机
无手机
您最希望配备的应急报警或预警设备（限选3项）
智能烟雾报警器
燃气泄漏报警器
一键紧急呼叫按钮（床头或卫生间）
跌倒报警或可穿戴设备
智能摄像头（家人或社区可查看）
其他
发生紧急情况时，您最希望由谁来响应或联系（可多选）
子女或家人
社区工作人员
网格员
物业人员
120急救
邻居
其他
您认为目前居家环境存在哪些不便或不适老之处
卫生间如厕或洗浴不便
地面滑
夜间照明不足
起夜不便
室内台阶或门槛
家具不适老
开关门锁不便
无
其他
您希望进行哪些适老化改造
卫生间加装扶手
卫生间或浴室防滑处理
加装淋浴凳
床边护栏或扶手
改善室内照明
安装安全插座或防漏电设施
适老家具
无障碍坡道
一键呼叫装置
其他
您对本次居家安全应急预警与适老化改造服务还有什么意见和建议？
填表方式
老人本人自填
家属或照护者代填
社区工作人员入户代填