大学生宿舍夜间光暴露与睡眠、昼夜节律及自主神经功能调查研究问卷

您好!我们正在开展一项关于大学生宿舍夜间光暴露对睡眠质量、昼夜节律与自主神经功能影响的研究。本问卷用于了解您的用光习惯、作息睡眠与晨起状态等信息,大约需要10~15分钟。问卷采用匿名方式,所有数据仅用于科学研究并严格保密;您可自愿参与,也可随时退出。衷心感谢您的支持与配合!
问卷编号
    ____________
床位编号
1
2
3
4
5
6
性别
男
女
年龄(周岁)
    ____________
年级
大一
大二
大三
大四
硕士
博士
宿舍楼层(层)
    ____________
宿舍寝室号(仅用于后续入户调研匹配,严格保密)
    ____________
窗帘遮光性
好(白天拉上后基本全遮光)
一般
差(透光明显)
窗外夜间可见光源(可多选)
无
街灯/路灯
商业招牌灯
其他建筑灯光
其他
是否患有睡眠障碍(如失眠、睡眠呼吸暂停等)或心血管疾病
否
是
近1个月是否服用过安眠药、褪黑素等影响睡眠的药物
否
是
工作日通常几点上床睡觉
时    ____________
分    ____________
工作日通常几点起床
时    ____________
分    ____________
工作日从上床到入睡约需(分钟)
    ____________
工作日通常醒来方式
闹钟叫醒
自然醒
他人叫醒
休息日通常几点上床睡觉
时    ____________
分    ____________
休息日通常几点起床
时    ____________
分    ____________
休息日从上床到入睡约需(分钟)
    ____________
休息日通常醒来方式
闹钟叫醒
自然醒
他人叫醒
工作日睡前2小时使用屏幕(手机/平板/电脑/电视)总时长(分钟)
    ____________
休息日睡前2小时使用屏幕总时长(分钟)
    ____________
睡前2小时主要使用的设备(可多选)
手机
平板
电脑
电视
是否开启屏幕“夜间模式/蓝光过滤”
从不
偶尔
经常
总是
关灯后是否继续使用手机
从不
偶尔
经常
总是
平均每晚几点关灯(熄大灯)
时    ____________
分    ____________
熄灯后是否开床头灯/小夜灯
否
是
熄灯后室内是否有可见的残余光
无
微弱
明显
残余光主要来源(可多选)
走廊灯
窗外来光
设备指示灯
充电器指示灯
其他
残余光对您入睡的干扰程度(1为无干扰,5为严重干扰)
5 ★ ★ ★ ★ ★
夜间噪声对您的干扰程度(1为无干扰,5为严重干扰)
1 ★ ★ ★ ★ ★
噪声主要来源(可多选)
走廊
室友
窗外交通
其他
是否使用眼罩或加装遮光帘
是
否
晨起嗜睡评分(1=非常清醒、精力充沛;9=非常困倦、挣扎着保持清醒)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
近1个月,通常几点上床睡觉
    ____________
近1个月,从上床到入睡通常需要(分钟)
    ____________
近1个月,通常早上___点起床
    ____________
近1个月,每夜通常实际睡眠___小时
    ____________
入睡困难(30min内不能入睡)
0
1
2
3
夜间易醒或早醒
0
1
2
3
夜间去厕所
0
1
2
3
呼吸不畅
0
1
2
3
咳嗽或鼾声高
0
1
2
3
感觉冷
0
1
2
3
感觉热
0
1
2
3
做噩梦
0
1
2
3
疼痛不适
0
1
2
3
其它影响睡眠的事情
0
1
2
3
总的来说,您认为的睡眠质量
0
1
2
3
您用药物催眠的情况
0
1
2
3
您常感到困倦吗
0
1
2
3
您做事情的精力不足吗
0
1
2
3
过去1个月,课业压力大吗?
0
1
2
3
4

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