健康粪便样本采集志愿者信息调查问卷
您好！本次问卷用于健康粪便样本采集的志愿者初筛，所有信息仅用于研究用途，我们将严格保护您的隐私。请您根据实际情况如实填写，未成年志愿者请由监护人代为填写。
姓名
____________
性别
男
女
年龄
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体重（单位：kg）
____________
身高（单位：cm）
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联系方式（确保可正常联系）
____________
籍贯
____________
民族
____________
是否有病毒性肝炎、梅毒、HIV、寄生虫等传染病
是
否
近6个月是否有胃肠息肉病、恶性肿瘤
是
否
近6个月是否有过慢性透析
是
否
近6个月是否有胃炎、肠炎
是
否
近6个月是否患有慢性疾病
是
否
近3个月内是否有便血
是
否
近6个月是否接受肠道相关手术
是
否
近1个月是否服用抗生素药物
是
否
近1个月是否服用中药（煎剂、丸剂等）
是
否
近3个月内使用过泻药、减肥药
是
否
是否抽烟
是
否
近1个月是否饮酒
是
否
三餐是否规律
是
否
近1个月睡眠时间保证在7~9小时/天
是
否
近6个月是否到过传染病疫区
是
否
近6个月是否在医院和养老院等场所工作
是
否
出差频率是否大于1次/周
是
否
大便外观是否为成形软便
是
否
排便频率是否为1~2次/日
是
否
近一个月是否服用过益生菌产品
是
否
若上一题选择“是”，请填写所服用益生菌产品的名称，若选“否”可填“无”
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城市
区/县
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