您的年龄：
18-29岁
30-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
您目前的职业状况：
在职工作（含企事业单位职员、医务人员、工人等）
务农/农民
学生
退休/离退休人员
无业/下岗
其他________
您家庭的人均月收入约为：
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8000元以上
您参加的基本医疗保险类型：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业保险
无医保
您是否被医生诊断过以下慢性疾病？
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肾病
高血脂
其他________
您的家庭成员中是否有人患有眼科疾病？
无
白内障
青光眼
糖尿病视网膜病变
黄斑变性
其他________
若您患有糖尿病，您的糖尿病病程约为：（无糖尿病可直接选择“无糖尿病”）
无糖尿病
1年以内
1-5年
5-10年
10-15年
15年以上
白内障多见于老年人，是老年人群视力下降的主要原因之一。
青光眼是由于眼压升高（或其他原因）损伤视神经导致的疾病，可致永久性视力丧失（失明）。
青光眼早期通常没有明显症状，许多患者在视力严重受损前未被发现。
青光眼造成的视神经损伤是不可逆的，但早期治疗可以延缓疾病进展、防止进一步视力丧失。
青光眼有家族遗传倾向，有青光眼家族史者患病风险增加，应定期检查。
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的眼部并发症，可导致失明。
糖尿病视网膜病变早期可能没有任何症状，需要通过眼底检查才能发现。
糖尿病患者应每年至少进行一次眼底检查，以早期发现糖尿病视网膜病变。
严格控制血糖、血压、血脂可以延缓糖尿病视网膜病变的发生和进展。
年龄相关性黄斑变性（AMD）是中老年人常见的致盲眼病，累及视网膜黄斑区。
AMD 早期症状包括中心视力下降、视物变形（看直线变弯曲）。
即使眼睛没有不适症状，40岁以上人群也应定期进行眼科检查。
长时间近距离用眼、户外活动不足是儿童青少年近视发生发展的重要危险因素。
视力下降不等于近视，也可能是其他眼病的信号，应及时就医检查。
您过去1年内是否做过眼科检查？
做过（每年1次及以上）
做过（但不定期）
从未做过
如果您是糖尿病患者，您是否定期进行眼底检查？（非糖尿病患者可选择“非糖尿病患者”）
非糖尿病患者
每年1次及以上
不定期
从未检查过
不知道需要检查
您最近一次眼病筛查采用的是哪种方式？（未做过筛查可选择“未做过筛查”）
未做过筛查
AI智能筛查（人工智能辅助眼底图像判读）
传统人工筛查（眼科医生/培训人员直接阅片判读）
两种方式结合使用
您通常在哪些机构接受眼病筛查？（可多选，未做过可直接选“未做过筛查”）
未做过筛查
社区卫生服务中心/站
县级/区级医院
市级/省级医院
眼科医院/专科诊所
健康体检中心
其他________
您每次眼病筛查大约需要花费多长时间（含等待）？（未做过可选择“未做过筛查”）
未做过筛查
30分钟以内
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
您最近6个月内是否出现过以下眼部症状？（可多选）
视力模糊
视物变形
眼前黑影/飞蚊
视野缺损
眼痛/眼胀
夜间视力下降
无明显症状
其他________
您目前的双眼视力状况如何？
双眼视力正常（≥0.3）
单眼视力损伤（一眼0.3，另一眼≥0.3）
双眼视力损伤（双眼均0.3）
单眼盲（一眼0.05，另一眼≥0.05）
双眼盲（双眼均0.05）
不清楚
过去12个月中，您因眼病产生的直接医疗费用合计约为：
0元
500元以下
500-2000元
2000-5000元
5000元以上
上述费用中，检查费（如眼底照相、OCT、视野检查等）约占：
0%
10%-30%
31%-50%
51%-70%
70%以上
过去12个月中，您因眼病用药的费用合计约为：
0元
200元以下
200-1000元
1000-3000元
3000元以上
过去12个月中，您是否接受过眼病相关的手术或激光治疗？
若您接受过眼病相关手术/激光治疗，总费用约为：（未接受过可选择“未接受相关治疗”）
未接受相关治疗
5000元以下
5000-15000元
15000-30000元
30000元以上
过去12个月中，您因眼病就医产生的交通费用合计约为：
0元
200元以下
200-500元
500-1000元
1000元以上
过去12个月中，您因眼病就医误工/陪护损失约为：（误工损失可按当地日均工资×误工天数估算）
无损失
500元以下
500-2000元
2000-5000元
5000元以上
过去1个月中，您的视力问题是否影响日常活动（如阅读、看电视、辨认人脸）？
过去1个月中，您的视力问题是否影响您外出活动或旅行？
如果让您用一个数字评价您目前的生活质量（0=最差的生活质量，100=最好的生活质量），您会打几分？请填写0-100的整数：
过去1个月中，您因视力问题需要他人帮助的次数约为：
如果您的视力出现下降，您会怎么办？
立即就医检查
观察一段时间再说
自行去药店买眼药水
不处理，等严重再说
您对最近一次眼病筛查的整体满意度如何？（未做过筛查可选择“未做过筛查”）
未做过筛查
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您对所接受的筛查方式（AI筛查/传统筛查）的准确性有信心吗？（未做过筛查可选择“未做过筛查”）
未做过筛查
非常有信心
有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
您认为筛查过程中最让您满意的是：（可多选，未做过筛查可选择“未做过筛查”）
未做过筛查
检查速度快
服务态度好
检查设备先进
等候时间短
检查过程舒适
结果解释清楚
费用合理
其他________
您认为筛查过程中最需要改进的是：（可多选）
缩短等候时间
降低检查费用
改善检查环境
增加检查次数/频率
提供更详细的检查结果说明
提高检查准确性
其他________
如果社区推广AI智能眼病筛查，您的意愿是：
非常愿意尝试
愿意尝试
无所谓
不太愿意
完全不愿意
您更倾向于哪种眼病筛查方式？
AI智能筛查（速度快、可远程判读）
传统人工筛查（眼科医生面对面诊查）
两种方式均可，以方便为准
您主要通过什么途径获得眼病相关知识？（可多选）
电视/广播
网络/手机（微信、短视频等）
报纸/杂志/书籍
医务人员
家人/朋友
社区宣传
其他________
您认为阻碍您进行眼科检查的主要原因是什么？（可多选）
没时间
交通不便
费用高
觉得没必要（无明显不适）
担心查出问题
不知道去哪里检查
其他________
您希望以什么方式获得眼病防治知识？（可多选）
社区健康讲座
宣传折页/手册
电视/广播节目
微信/短视频等新媒体
医务人员当面讲解
其他________