新时代家属区养犬登记表

为规范家属区养犬行为，做好犬只登记工作，维护公共秩序、环境卫生及邻里和谐，营造整洁、安全、宜居的良好生活环境，请如实填写一下内容：

请选择区号

A1区

A2区

B区

C1区

C2区

请选择楼号

1号楼

2号楼

3号楼

4号楼

5号楼

6号楼

7号楼

8号楼

9号楼

10号楼

11号楼

12号楼

13号楼

14号楼

请选择房间号

101

102

201

202

301

302

401

402

501

502

601

602

犬主姓名

____________

联系电话

____________

犬只品种

____________

犬龄

____________

毛色

____________

是否接种狂犬疫苗

是

否

最近疫苗接种日期

日期 ____________

犬只肩高（厘米）

____________

犬只体长（厘米）

____________

是否烈性犬

是

否

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