药品使用意向调查问卷

尊敬的患者:您好!为更好地了解您对药品的需求与期望,优化药品服务与推广,特开展本次问卷调查。您填写的内容仅用于内部调研,我们将严格保密您的个人信息,请根据真实情况填写,感谢您的配合!
性别
男
女
年龄
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
调研产品名称
    ____________
您是否使用过本产品
是
否
您是通过哪种渠道了解到本药品的?
医生推荐
药店推荐
亲友介绍
广告宣传
网络搜索
其他(请注明)
您对本药品的名称、功效、适应症了解程度如何?
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
您对该药品安全性预期如何?
不放心
不太放心
一般
比较放心
非常放心
您在选择药品时,是否在意医生的专业建议?
不在意
不太在意
一般
比较在意
非常在意
您对本药品的价格接受程度如何?
无法接受
不太能接受
一般
可以接受
完全接受
您是否愿意在医生指导下尝试使用本药品?
不愿意
不太愿意
不确定
比较愿意
非常愿意
您是否愿意向有需要的亲友提及本药品?
不愿意
不太愿意
不确定
比较愿意
非常愿意
您希望我们多提供哪类信息?(可多选)
药品功效
使用方法
注意事项
价格优惠
临床案例
其他(请注明)
您对我们目前的药品宣传、讲解服务是否满意?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
若您对我司学术服务、产品优化等方面有其他意见或建议,欢迎在此填写
    ____________
调查日期
日期    ____________

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