基础医学与公共卫生学院校外住宿学生摸排台账调查

您好,为了解学院校外住宿学生的基本情况,做好安全摸排与管理工作,请如实填写以下信息。
基本信息:姓名
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基本信息:学号
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性别
男
女
民族
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政治面貌
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班级/专业
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年级
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本人联系电话
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身份证号
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家长/紧急联系人信息:家长/紧急联系人姓名
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家长/紧急联系人信息:家长联系电话
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是否校外住宿(仅在校外住宿(非学校统一安排宿舍)的学生需继续填写以下住宿相关信息)
是
否
校外住宿详细地址(精确到小区/楼栋/单元/门牌号,务必具体、可到达)
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房屋产权性质
自有
租赁
借住
房东姓名(房屋为租赁时填写房东信息;自有或借住可填“无”)
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房东联系电话(房屋为租赁时填写房东信息;自有或借住可填“无”)
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租住形式
整租
合租
与家人同住
同住人员情况(填写同住人员的姓名、与学生关系(如父母、亲属、同学等))
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是否家长陪同居住(按学校管理规定,校外住宿须由家长(法定监护人)或家长书面委托的成年直系亲属陪同共同居住)
是
否
陪同居住家长信息:陪同居住家长姓名
    ____________
陪同居住家长信息:陪同家长与学生关系
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陪同居住家长信息:陪同家长联系电话
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入住起始日期(填写正式入住校外住所的日期)
日期    ____________
预计住宿时长(填写预计在校外居住的时长(如半年、一学年等))
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距校距离及通勤方式(填写住所与校区的距离(公里或车程)及主要通勤方式(步行/公交/地铁/自驾等))
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是否已办理校外住宿审批手续
已办理
未办理
审批备案情况(填写学院审批、备案的具体情况)
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既往病史/特殊情况(按学生自愿原则,登记可能影响安全的健康或特殊情况(如慢性病、心理重点关注等),无则填“无”)
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安全风险备注(登记住所周边安全、用电用火隐患、晚归风险等需要关注的事项,无则填“无”)
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