入群体质测试收集表

您好,本次收集用于体质测试相关评估,所有信息将严格保密,请您根据实际情况如实填写,感谢您的配合!
您的花名(请如实填写)
    ____________
您的性别
男
女
您的年龄段
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-60岁
近一个月,您是否会气短,容易喘、上气不接下气
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您是否会神疲、乏力,容易累,不想动
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您是否会自汗,不动或者稍微一动就出汗
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您是否会懒言,不想说话、说话觉得费力气
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您的面色是否淡白或者萎黄,没有光泽
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您是否会头晕眼花,蹲起容易发晕
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您是否会心悸,莫名心慌、心跳明显
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您是否会失眠,入睡难、容易醒、睡不踏实
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您是否会手足麻木,手脚发麻
从不
偶尔
经常
总是
近一个月,您的月经量是否偏少、颜色偏淡(男士不用选)
偏少
颜色偏淡
偏多
颜色偏深
综合来看,您如何评价自己近期的睡眠情况
睡眠好(入睡快、睡得沉、睡醒清爽)
一般(偶尔难睡、容易醒)
差(长期入睡困难、多梦易醒、早醒)
您还有哪些气血不足的表现?(请自述补充)
    ____________
素颜面部照片(仅作为产品体验对照参考,如需作素材使用会脱敏打码处理,可上传多张,必填)
【选择文件】(5MB以内)
清晰舌苔照片(正面图+舌下脉络图,共2张,文件上传,必填)
【选择文件】(5MB以内)
请确认以下事项
我将在本次测评中坚持使用产品10天及以上
我承诺在测评结束后填写【试用反馈】
我同意我的匿名反馈(文字/图片)可用于羊爸爸产品宣传

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