您好，本问卷由班主任填写，用于了解各班级严重心理问题学生近况。所有信息严格保密，仅用于学校心理健康工作研判，请您如实填写。若班级有多名相关学生，请分别提交问卷。
该生目前总体状态如何？
情绪基本稳定
情绪波动较大
低落/抑郁明显
焦虑紧张
有自伤/自杀念头或行为
人际退缩
学习状态明显下滑
其他（请注明）
近期是否出现危机信号（自伤、自杀言语/行为、极端情绪爆发等）？
近期您做了哪些工作？
日常观察关注
谈心谈话
联系家长
上报学校/心理老师
调整座位/同伴支持
学业减压安排
协助就医转介
其他
工作中遇到的主要困难
家长不配合/隐瞒
学生抗拒
专业能力不足
缺乏心理老师支持
时间精力有限
担心担责
其他