吕梅花-申请国家励志奖学金、助学金 学生 量化评分

班级

学号

姓名

拟申请类别（没有评上国家励志奖学金的，将列入国家助学金评选范围）

家庭成员：父母双亡或烈士子女（20分）；父或母一方去世（15分）；父或母残疾或自身残疾（12分）；父母务农，收入仅供自用（10分）；父母下岗未再就业（10分）；父母一方打工，一方务农或下岗未就业（8分）；父母双方打工（5分）。同时具备多项得分不超过20分。

第1个空：请如实称述父母情况

第2个空：结合自己情况，自评分

家庭收入：家庭人年均可支配收入6000元以下（月收入500元以下）（20分）；家庭人年均可支配收入6000-8400元（15分）；家庭人年均可支配收入8400-9600元（10分）；家庭人年均可支配收入9600-10800元（5分）。

第1个空：填：家庭年总收入为x元，人口数为x人，人年均可支配收入为X元

第2个空：结合自己情况，自评分

家庭支出：家庭成员长期患病，医疗费用支出较大（15分）；兄弟姐妹中有上大学（10分）；弟、妹中有上高中（5分）。如同时具备多项，得分不超过15分。

第1个空：如有相应情况需说明的，可具体陈述；没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

学生生源：国家级、省级贫困地区，原建档立卡户家庭子女，农村低保家庭学生，孤残学生、烈士子女或城乡特困救助供养学生（10分）；老区、少数民族地区、边远山区、库区（8分）；一般农村地区（5分）。如同时具备多项，得分不超过10分。

第1个空：填家庭详细地址

第2个空：结合自己情况，自评分

生活俭朴：个人支出主要用于基本生活费用，最基本饮食、衣着（10分）；个人支出除基本生活费用外，购买辅助必须学习用品（5分）。此项最低可以打0分。

第1个空：如有相应情况需说明的，可具体陈述；没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

自立自强：自救自立自强，长期主动参与勤工助学等活动（5分）；有勤工助学意愿，参加过一段时间勤工助学（2分）。此项最低可以打0分。

第1个空：如有相应情况需说明的，可具体陈述；没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

学习情况：平时学习态度端正，学习勤奋，无旷课、迟到、早退等现象，考试成绩无不及格（10分）；平时学习态度端正，学习勤奋，极少有特殊原因上课迟到或请假，考试成绩不及格在2门课（含2门课）以内（5分）。此项最低可以打0分。

第1个空：如有相应情况需说明的，可具体陈述；没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

诚实守信：无能力缴纳学费，积极办理生源地助学贷款，不拖欠学费（5分）；经济困难未办理贷款，但能按规定时间及时办理缓缴手续，并按承诺时间缴清学费（3分）。此项最低可以打0分。

第1个空：如有相应情况需说明的，可具体陈述；没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

积极上进：思想追求上进，积极参加学校、院系与班级活动，乐意为学校、院系与班级奉献（5分）。此项最低可以打0分。

第1个空：如有相应情况需说明的，可具体陈述；没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

加分情况：（1）上一学年度获得省、市、校级荣誉：获得省及以上荣誉（8分），获得市级荣誉（6分），获得校级荣誉（以学校或学校党委颁发的荣誉证书为准）（4分）；如同时具备多项，得分不超过8分。

（2）家庭遭遇国家确定的突发性重大灾害，导致重大损失（10分 ）；家庭遭遇局部灾害导致较大损失（5分）；

（3）积极参加勤工助学后，仍无法解决学费和生活费的学生（5分）。

说明：加分后，总分不得超过100分。

第1个空：陈述具体加分情况，没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

减分情况：本学年已获得3000元及以上项目无偿资助的，按实际情况减10—20分。

第1个空：陈述具体受助情况，没有可填无

第2个空：结合自己情况，自评分

个人承诺（请复制后面内容）：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。