患者填写：【第1部分：基本信息】
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | 不涉及 | 其他 | |
| 1.我能做到遵医嘱按时用药 | |||||||
| 2.我知道药物名称、剂量、用药原因，药物作用、副作用及副作用的症状 | |||||||
| 3. 我不会因为病情的好转或加重而自行调整用药 | |||||||
| 4. 我用药后感到不舒服时会及时就医调整用药 | |||||||
| 5. 我能在疾病稳定期每３-６个月到医院评估１次病情 | |||||||
| 6. 我能在疾病活动期每0.５-１个月评估１次病情 | |||||||
| 7. 我身体不适时会及时就医 | |||||||
| 8. 我对疾病有疑问时会主动咨询医护人员 | |||||||
| 9. 我能遵医嘱选择喂养（哺乳）方式 | |||||||
| 10. 我能在备孕、孕期、哺乳期遵医嘱用药 | |||||||
| 11.想要怀孕时我能进行孕前咨询并配合评估 | |||||||
| 12. 我能在怀孕时遵医嘱按时随诊 |
| 0分 是 | 1分 否 | |
| 1. 您是否有时忘记服药？ | ||
| 2. 在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药？ | ||
| 3. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？ | ||
| 4. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？ | ||
| 5. 昨天您服用药物了吗？ | ||
| 6. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？ | ||
| 7. 您是否觉得要坚持治疗有困难？ |
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