孩子所在班级？
一（1）班
一（2）班
一（3）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
三（1）班
三（2）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
（单选） 教师爱岗敬业、工作责任心情况（如上课认真负责、备课充分）
语文老师 ★ ★ ★ ★ ★
数学老师 ★ ★ ★ ★ ★
英语老师 ★ ★ ★ ★ ★
道德与法治老师 ★ ★ ★ ★ ★
科学老师 ★ ★ ★ ★ ★
体育老师 ★ ★ ★ ★ ★
（单选） 教师日常言行文明、以身作则、为人师表情况（不在孩子面前说不合适、消极负面的话）
| | 一直规范 | 整体规范 | 基本得体 | 存在言行不当 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 教师对待学生的态度与耐心情况（孩子犯错时能耐心教育引导）
| | 公平耐心、关爱全体学生 | 比较耐心 | 偶尔不耐烦 | 态度生硬、存在偏心 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 教师是否尊重学生人格，无讽刺挖苦、体罚、变相体罚或语言伤害
| | 无任何不当行为 | 仅有合理教育惩戒 | 偶尔严厉斥责 | 存在体罚或言语侮辱 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 教师对学生身心健康、心理状态的关注情况（既关心孩子学习，也关注身心健康）
| | 选项经常主动关心疏导 1 | 需要时会提供帮助 | 只重视成绩、很少关心 | 从不关注 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 教师与家长沟通交流情况（态度友好、客观实事求是）
| | 主动沟通、及时反馈在校情况 | 有事及时联系 | 沟通较少 | 沟通敷衍、不愿交流 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 教师廉洁自律情况（不收礼、不索要红包礼品宴请、不推销资料、不有偿补课、不推荐校外补课或变相要求报班）
| | 完全廉洁自律 | 无任何违规行为 | 存在默许送礼现象 | 存在索要礼品 | 有偿补课 | 强制购资料 | 推荐校外补课 |
| 语文老师 | | | | | | | |
| 数学老师 | | | | | | | |
| 英语老师 | | | | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | | | | |
| 科学老师 | | | | | | | |
| 体育老师 | | | | | | | |
（单选） 教师课堂教学态度与教学水平情况（讲解清晰、方法得当，能关注不同学生）
| | 教学严谨、管理有序 | 认真完成教学任务 | 状态一般、管理松散 | 教学敷衍、不负责任 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 教师对待学生是否公平公正、无差别对待（不歧视、不偏袒）
| | 一视同仁 | 基本公平 | 偏爱优等生、忽视后进生 | 存在歧视学生现象 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 教师布置的作业量是否适中
| | 过少 | 偏少 | 适中 | 偏多 | 过多 | 不了解 |
| 语文老师 | | | | | | |
| 数学老师 | | | | | | |
| 英语老师 | | | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | | | |
| 科学老师 | | | | | | |
| 体育老师 | | | | | | |
（单选） 教师批改作业情况（按时批改并耐心辅导）
| | 按时批改并耐心辅导 | 基本按时批改 | 偶尔拖延批改 | 经常不批改、不辅导 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（单选） 您对任课教师师德师风总体满意度
| | 非常满意 | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 语文老师 | | | | |
| 数学老师 | | | | |
| 英语老师 | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | |
| 科学老师 | | | | |
| 体育老师 | | | | |
（可多选） 您认为教师最突出的优点
| | 责任心强 | 关爱学生、耐心细致 | 为人师表、作风端正 |
| 语文老师 | | | |
| 数学老师 | | | |
| 英语老师 | | | |
| 道德与法治老师 | | | |
| 科学老师 | | | |
| 体育老师 | | | |
（可多选） 您认为教师需要改进的方面
| | 教育耐心不足、方式简单 | 家校沟通不及时、不主动 | 过于重视成绩、忽视身心发展 | 对后进生关注度不足 | 作业布置不合理或批改不及时 | 言行细节有待提升 |
| 语文老师 | | | | | | |
| 数学老师 | | | | | | |
| 英语老师 | | | | | | |
| 道德与法治老师 | | | | | | |
| 科学老师 | | | | | | |
| 体育老师 | | | | | | |