出院患者护理服务满意度调查表

尊敬的患者及家属: 您好!为持续优化护理服务,诚邀您参与本次匿名调查。问卷信息仅用于护理质量改进,请结合您住院期间真实体验填写,感谢支持!
就诊科室(选填)
    ____________
床号(选填)
    ____________
您的性别
男
女
您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-40岁
41-60岁
61岁以上
文化程度
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专
大学本科及以上
本次评价人
患者本人
家属代为评价
病区安静、整洁、床单整洁、及时更换
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
入院时护士接待是否热情主动、是否进行入院宣教(介绍环境、住院须知、责任护士)
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
治疗护理操作技术水平
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
病情观察、沟通解释工作
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
主动巡视、呼叫需求响应速度
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
护士服务态度、责任心、同理心、关心病人
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
饮食、康复、疾病相关健康宣教
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
出院指导清晰(用药、复诊、康复、注意事项)
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
护理过程注重保护个人隐私
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
您对本次住院护理服务总体评价
非常满意(10分)
满意(9分)
一般(8分)
不满意(7分)
非常不满意(6分)
您住院期间,服务让您最满意的护士姓名(选填)
    ____________
为上面这位最满意护士打分(5-10 分,分数越高服务越好)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您认为服务最不满意的护士姓名(选填)
    ____________
您对护理服务的意见、建议(不用写姓名,选填)
    ____________

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