Nuad Karsai 泰国古法卡赛能量平衡-调查问卷模板-问卷网

Reminder: This form is for safety assessment. Massage is not medical treatment. Please consult your doctor if you have underlying illnesses.

基础信息 Basic Information

姓名 Name ____________

年龄 Age ____________

性别 Gender（男 Male/女 Female） ____________

联系电话 Phone ____________

填写日期 Date（年/月/日） ____________

一、绝对禁止按摩（符合任意一项，本次服务不予安排）

Strict Contraindications (If ANY item applies, treatment cannot be provided)4

请勾选符合自身情况的选项☑

1. 处于孕期 Pregnant

2. 佩戴宫内节育器（上环 IUD） Intrauterine device (IUD) fitted

3. 患有性传播疾病 / 性病 Sexually transmitted disease (STD/VD)

4. 癌症患者 Diagnosed with cancer

5. 醉酒状态 Intoxicated /under the influence of alcohol

6. 正在发烧 Currently having a fever

7.以上都没有 None of the above

二、需提前就医评估（有以下情况，须先咨询医生，谨慎安排按摩）

Conditions requiring doctor’s prior approval (Consult physician first before treatment)

1. 高血压 High blood pressure

2. 心脏病 Heart disease

3. 体质极度虚弱 General weak physical condition

4. 子宫脱垂 Uterine prolapse（女性 Female）

5.以上都没有 None of the above

三、腹部手术与产后恢复

Abdominal Surgery & Postpartum Recovery

1.您腹部是否存在手术伤口？如有，术后是否已满 1 年半？

Do you have any surgical wounds on your abdomen? If yes, has it been 1.5 years or more since the surgery?

有，已满 1.5 年 Yes, more than 1.5 years

有，不足 1.5 年 Yes, less than 1.5 years

无 No

2.您是否有顺产分娩经历？如有，产后是否已满 4–6 个月？（女性必填）

Have you had a vaginal delivery? If yes, has it been 4–6 months or more since childbirth?(For female clients only)

有，已满 4–6 个月 Yes, more than 4–6 months

有，不足 4–6 个月 Yes, less than 4–6 months

无 No

3.您是否有剖宫产分娩经历？如有，产后是否已满 1 年半？（女性必填）

Have you had a cesarean section? If yes, has it been 1.5 years or more since childbirth?(For female clients only)

有，已满 1.5 年 Yes, more than 1.5 years

有，不足 1.5 年 Yes, less than 1.5 years

无 No

四、生理期情况（女性必填）

Menstruation (For female clients only)

您目前是否处于生理期？

Are you currently having your menstrual period?

是 Yes

否 No

五、其他身体状况

Other physical conditions

是否便秘？Constipation

是（适合本次理疗）Yes (Suitable for this therapy)

否 No

是否存在严重胃部胀气？Severe stomach gas/bloating

是（按摩会强烈腹痛，建议暂缓）Yes (Massage may cause severe abdominal pain; it is recommended to postpone)

否 No

排尿疼痛？ Painful urination

男士专属问题（Male only）

是（适合本次理疗，可针对性按摩前列腺与下腹部，促进泌尿系统血液循环）Yes (Suitable for this therapy. Targeted massage on the prostate and lower abdomen can help boost blood circulation in the urinary system)

否 No

六、元素失衡简易自测

说明：仅为身体倾向参考，属于自然调理方向评估， **不是医学诊断** ，如有妇科、疼痛、炎症等问题请及时就医。

使用方式：顾客勾选【近 1–2 个月经常出现】的选项，可以多选，最后看哪一类勾选最多，对应调理方向。

🌬️ 风元素（Vayu，气）

腹部胀气、鼓胀、肠鸣、排气多；腹部紧绷发硬，游走性隐痛

肌肉僵硬、筋膜紧绷、抽筋，酸痛位置跑来跑去，今天肩痛明天腰紧

手脚发麻、刺痛，四肢发凉；皮肤干燥、起皮、发痒

排便不稳定：时干时稀，容易便秘，排便无力

头晕、头胀、耳鸣；肩颈后背容易发紧、落枕

容易焦虑、多虑、思绪停不下来、容易担心

入睡难、浅眠、多梦、容易惊醒

胃口忽好忽坏；怕冷，吹风之后不舒服加重；经期小腹游走式坠胀；盆腔紧绷、筋膜紧张

🔥 火元素（Pitta，火）

全身或者手心脚心发烫，潮热，怕热、喜欢凉的东西

口干口苦、咽喉干，总想喝水；口臭

容易发炎：皮炎红疹、长痘、溃疡；小便深黄、味道重

大便偏干，容易便秘；反酸、胃灼热

盆腔灼热、下体燥热、分泌物发黄有异味

性子急躁、容易烦躁、一点小事就上火、爱生气

夜里容易醒，醒了燥热睡不着

眼睛干涩发红；容易出汗、汗味重；对辛辣热的食物很敏感

💧 水元素（Jala，水）

核心特质：滋润、粘合；失衡=水湿过重

全身沉重乏力，懒得动，总是犯困，睡醒还是累

身体浮肿：眼皮、下肢、小腹水肿；浑身黏腻不清爽

痰多、咽喉总有痰堵感；胸闷

大便黏马桶，冲不干净；胃口差、吃一点就胀

白带清稀、量多；分泌物黏腻

昏沉、不爱思考、反应慢、容易慵懒消沉

爱睡懒觉，越睡越累

🪨 土元素（Prithvi，土）

身体厚重僵硬，软组织结块、结节多，筋膜很紧

循环慢、淤血淤堵：盆腔淤堵、痛经、经血血块多、排出不畅

长期便秘、积食；代谢迟缓；容易长胖，脂肪容易堆积在下腹

伤口、淤伤恢复很慢；关节僵硬活动受限

压抑、闷、不爱表达，容易钻牛角尖、固执

睡得久，但身体还是沉重疲惫

痛感是固定一处的沉胀痛；不容易出汗；喜温热，寒凉会加重淤堵

✅ 常见混合失衡

风+土：胀气紧绷 + 盆腔淤堵结块

风+火：焦虑失眠、游走酸痛 + 燥热心烦

水+土：湿气重水肿 + 淤堵沉重

火+水：湿热，燥热同时黏腻、黄带、炎症

Nuad Karsai 泰国古法卡赛能量平衡

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