您的年龄
18～25 岁
26～35 岁
36～45 岁
46～55 岁
56 岁及以上
本次注射乐提葆之前，您是否使用过其他品牌的肉毒毒素？
没有，乐提葆是我的首次尝试
用过（衡力／国产其他）
用过（保妥适／Botox）
用过（吉适／Dysport）
用过（西马／Xeomin）
用过其他进口／国产产品：____________（请填写）
您本次接受乐提葆注射的主要部位是什么？
眉间纹（川字纹）
抬头纹
鱼尾纹
瘦脸（咬肌）
下颌缘提升／轮廓塑形
瘦肩
瘦小腿
露龈笑改善
多汗症（腋下／手掌）
其他：____________（请填写）
您本次进行注射的机构类型是？
公立医院（含三甲整形／皮肤科）
连锁医美机构
中小型私立诊所
其他：____________（请填写）
您主要通过哪些渠道了解到乐提葆？
医生／咨询师推荐
朋友、熟人推荐
小红书、抖音等社交媒体
新氧、更美等医美平台
搜索引擎（如百度）
机构官网／公众号
线下广告／活动
其他：____________（请填写）
您最终选择乐提葆的主要原因是什么？（最多选3项）
起效较快
弥散范围小、作用精准，效果更自然
价格／性价比合适
医生推荐
朋友推荐
属于进口合规产品，品牌更放心
其他：____________（请填写）
治疗前，医生／咨询师是否清晰、全面地向您告知了以下内容？
治疗原理与预期效果
可能的风险与不良反应
术后注意事项与护理要求
费用明细
产品品牌与来源
以上均未充分告知
治疗前，机构是否主动向您展示了产品并可供验真？
是，主动展示并可验真
是，但需我主动要求
否，未展示
不清楚／没注意
治疗前，您最担心的问题是以下哪一项？
效果不自然／表情僵硬
维持时间太短
注射疼痛
出现不良反应（红肿、淤青、凹陷等）
价格偏高
产品是否为正品
没有太多顾虑
注射后 1 周内，您是否出现过以下反应？
注射部位轻微红肿
注射部位淤青或针眼痕迹
局部疼痛／紧绷感
头痛
表情不自然／局部僵硬
局部凹陷或不对称
上睑下垂、压眉等
几乎没有出现任何不适
（承接上题）上述反应大约持续了多久？
1～3 天
4～7 天
8～14 天
15 天及以上
注射后，您大约多久开始感觉到效果？
24 小时内
3 天左右
1 周左右
2 周左右
2 周以上才显现
尚未明显感觉到效果
与治疗前相比，您对目标部位（如除皱、瘦脸）的改善程度评价是？
明显改善，达到预期
有所改善
略有改善
基本无变化
比之前更差
您对本次效果“自然度”的评价是？（是否出现僵硬、不自然）
非常自然，表情灵活
比较自然
一般，略有僵硬
不太自然，有明显僵硬感
很不自然
您认为本次效果大约维持了（或预计可维持）多久？
不足 3 个月
3～4 个月
4～6 个月
6 个月以上
仍在观察中，暂无法判断
如果效果逐渐消退，您是否愿意再次接受乐提葆注射？
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
不愿意（原因：____________）
基于本次整体体验，您有多大可能向亲友推荐乐提葆注射服务？（0 分＝完全不可能，10 分＝极有可能）
您认为乐提葆相对其他品牌肉毒毒素，最大的优势是什么？
起效更快
效果更自然、不易僵硬
精准可控，对周边肌群影响小
不良反应少
性价比高
说不清／没对比过
若下次需要注射，您是否仍会选择乐提葆？
一定会，已成为固定选择
可能会，视情况而定
不确定，愿意尝试其他品牌
可能不会
一定不会（原因：____________）