你的民族是：
汉族
壮族
回族
满族
维吾尔族
苗族
彝族
土家族
藏族
蒙古族
其他，请填写
你上过幼儿园或学前班吗？总共上过几年？
没有上过
上过，约1年
上过，大约2年
上过，约3年
你喜欢参加学校（或班级）组织的语文相关活动吗？
很不喜欢
不太喜欢
比较喜欢
很喜欢
学校和班级都没有组织过
你能通过偏旁或上下文等方法猜出生字生词的意思的情况是？
你上课或读书时做笔记的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
你写日记的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
你摘抄优美词句的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
你主动查阅资料的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
你阅读课外读物的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
本学期，你们班每周上多少节语文课（自习课除外）？请填写具体数字：
假设一节语文课40分钟，你的语文老师大概会有多长时间在讲课？
10分钟以内
10～20分钟
20~30分钟
几乎全在讲
本学期，你们多久上一次作文课（包括写作文和讲评作文）？
几乎没有
一个月一次
三周一次
两周一次
一周一次
你们班语文课上默写生字、生词的频率是？
从不或几乎不
每周1~2节
每周3~4节
每周5节及以上
你们班语文课上解释词语、成语、句子的意思的频率是？
从不或几乎不
每周1~2节
每周3~4节
每周5节及以上
你们班语文课上概括课文主要内容的频率是？
从不或几乎不
每周1~2节
每周3~4节
每周5节及以上
你们班语文课上大声朗读课文的频率是？
从不或几乎不
每周1~2节
每周3~4节
每周5节及以上
你们班语文课上自由读或默读课文的频率是？
从不或几乎不
每周1~2节
每周3~4节
每周5节及以上
本学期，语文老师安排了以下哪些活动？
演讲、讲故事或说新闻
课本剧表演
小说、散文、剧本创作
朗诵表演
辩论会
做手抄报
写读后感
围绕一个主题（问题）阅读或调查
其他，请填写
没有安排
本学期，你每周参加语文校外辅导班（包括家教）的情况是：
2小时及以内
2～4小时（含4小时）
4～6小时（含6小时）
6小时以上
没有参加过
本学期，你每周参加学校组织的语文课外辅导班的情况是：
2小时及以内
2～4小时（含4小时）
4～6小时（含6小时）
6小时以上
学校有，没有参加
学校没有
本学期，周一到周五，你平均每天花多长时间写学校布置的家庭作业（所有学科）？
30分钟及以内
30分钟～1小时
1～1.5小时（含1.5小时）
1.5～2小时（含2小时）
2～3小时（含3小时）
3小时以上
没作业
本学期，周一到周五，你平均每天花多长时间写学校布置的语文家庭作业？
15分钟及以内
15分钟～30分钟
30分钟～1小时（含1小时）
1～1.5小时（含1.5小时）
1.5～2小时（含2小时）
2小时以上
没作业
你喜欢参加学校（或班级）组织的有关中国传统文化的活动吗？
很不喜欢
不太喜欢
比较喜欢
很喜欢
学校和班级都没有组织过
你接触过哪些与中国传统文化有关的内容？
经典阅读
传统戏剧或民族乐器
书法绘画艺术节
中华武术
传统节日或民俗等知识
革命传统故事
其他，请填写
没接触过
你喜欢语文课里哪些方面的中国传统文化？
经典古诗文
古代神话故事
古代寓言故事
古汉语知识
汉字知识
传统民俗知识
其他，请填写
不喜欢
你在学校参加过哪些跟中国传统文化相关的活动？
经典诵读大赛
书法比赛
传统文化讲座
课外活动（实地参观、趣味游戏等）
其他，请填写
学校组织过，但没参加
学校没有组织过相关活动
你了解中国传统文化相关知识的主要途径有哪些？
学校课堂学习
相关课外辅导班
图书、报纸、杂志
博物馆或展览馆
电视、电影
网络
同伴们交流
社区活动
讲座
其他，请填写
你认为中国传统文化课程或相关活动对你的影响主要有哪些？
养成良好的行为习惯
培养丰富积极的情感
形成良好的性格
提升传统技艺（例如剪纸、刺绣、武术）
其他，请填写
本学期，你们书法课（写字课）的老师是：
语文老师
艺术老师（含美术老师）
专门的书法老师
其他老师
没上过书法课（写字课）
你家里有多少本书？（不包括杂志、报纸、课本和教辅资料）
0～10本
11～25本
26～100本
101～200本
201～500本
超过500本
本学期，你去学校图书室（馆）的次数怎么样？
没去过
每月一次
每周1次
每周2次及以上
学校没有图书室（馆）
本学期，你总共从学校图书室（馆）借过几本书？
没借过
1～2本
3～5本
6～10本
11本及以上
学校没有图书室（馆）
你校图书室（馆）开放的时间是怎样的？
几乎不开放
每周开放1～2天
每周开放3～4天
周一到周五都开放
学校没有图书室（馆）
你喜欢班级图书角的书吗？
很不喜欢
不太喜欢
比较喜欢
很喜欢
班级没有图书角
你们班图书角的书多久时间更新一次？
从不更新
一年1次
半年1次
三个月1次
两个月1次
一个月1次
半个月1次
每周1次
班级没有图书角
本学期，你平均每天花多长时间课外阅读？
15分钟及以内
15分钟～1小时（含1小时）
1～2小时（含2小时）
2小时以上
从不阅读
过去的一个月，除课本及学习辅导书以外，你读了多少本书？
0本
1本
2本
3本
4本
5本
6本
7本
8本
9本以上
你平时都通过哪些方式进行阅读？
纸质图书
纸质报纸
纸质杂志
电脑
手机
电子阅读器
平板电脑
从不阅读
你平时都阅读哪些类型的课外书？
童话、寓言故事
漫画书、小人书、绘本
诗歌、散文诗
文学名著
科幻科普作品
历史故事和人物传记
网络文学
作文集
从不阅读
你印象最深的三位作家是：____、____、____
家长和你谈论电影或电视节目的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
家长和你谈论新闻时事的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
家长和你一起去书摊、书店、图书馆的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
家长和你谈论正在读的书的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
家长和你一起读同一本书的频率是？
从不或几乎不
每月1～2次
每周1～2次
每天或几乎每天
阅读文章时，你会在文章中重要的地方做标记的情况是？
阅读文章时，你会用自己的话概括文章的主要内容的情况是？
阅读文章时，你会一边复述，一边思考复述的内容是否完整的情况是？
阅读文章时，复述课文你会通读课文画出重要的语句，再用自己的话复述的情况是？
阅读文章时，遇到生字生词你会使用字典、词典等的情况是？
阅读文章时，你会主动跟以前读过的文章比较的情况是？