睡眠安全转诊筛查问卷

(请客户本人如实填写 · 约 3–5 分钟 · 全部勾选)
1、姓名/会员编号
    ____________
2、性别
男
女
3、年龄段
未满18岁
18–64岁
65岁及以上
4、目前是否处于孕期,或产后一年内(哺乳期)?
是
否
5、是否被医院诊断过精神/心理类疾病(抑郁、焦虑、双相等)? 
是
否
6、是否从事需高度清醒的作业(驾驶、机械、夜间值班、照看婴幼儿等)? 
是
否
7、近1个月是否在服用助眠或精神类药物(如安定、佐匹克隆、艾司唑仑、抗抑郁/抗焦虑药等)?
是
否
药名
    ____________
平均每周几次
    ____________
8、近2周是否有主动"减量或停药"?
是
否
停药后反而更睡不着?
是
否
9、是否感觉"不吃药就完全睡不着"、且难以自行减量?
是
否
10、医生确诊过以下哪些疾病
甲状腺
心脑血管
癫痫
呼吸/哮喘
慢性疼痛
肿瘤
其他
选项1
11、是否有长期疼痛明显影响睡眠? 
是
否
12、近2周是否持续情绪低落、对原本喜欢的事提不起兴趣? 
是
否
13、开车打盹、控制不住睡着,或吃饭走路时也能睡着?
是
否
14、同睡的人发现您睡觉时反复"呼吸停顿、憋一口气才醒"?选择一个选项
是
否
15、做梦时拳打脚踢、大喊大叫,甚至从床上跌落?
是
否
16、近2周有过"活着没什么意思"的念头,或伤害自己的冲动?
是
否
17、感到严重绝望、焦虑到几乎无法承受?
是
否
18、不吃药就完全睡不着,而且减不下来?
是
否
19、白天困到在开车、操作机械、照看孩子等场合都难保持清醒?
是
否
20、您属于儿童/老人/孕产妇/有精神病史,且近1个月睡眠问题持续变差?
是
否
21、已规范做过≥8周睡眠行为干预,但核心指标没改善甚至更差?
是
否

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