你认为自己目前总体的学习状态是？
斗志昂扬，目标清晰
平稳有序，按部就班（4分）
感到焦虑，压力很大（3分）
有些疲惫，缺乏动力（2分）
比较迷茫，需要指引和督促（2分）
感到厌倦，难以投入（1分）
课堂上你通常的专注情况如何？
经常走神（1分）
有时走神、有时专注（3分）
基本全程专注（5分）
你上课听懂新知识后，能否马上完成基础练习和作业？
基本都能（5分）
多数可以（4分）
有时可以（3分）
多数困难 （2分）
几乎无法完成（1分）
学完一个章节后，你能否说出主要知识点？
能完整说出（5分）
能说出大部分（4分）
只能说出一部分（3分）
很难说清楚（1分）
你对以下哪些学科感觉学习压力较大？
语文
数学
英语
物理
化学
生物
政治
历史
地理
信息技术／通用技术
没有特别有压力的学科
你在学习时最容易受到哪些干扰或影响？
手机、短视频或游戏
睡眠不足、犯困
同学聊天
家里环境嘈杂
情绪或心事
没有明显干扰
关于学习方法与习惯，你认为自己？
方法高效，有错题本等良好习惯（5分）
方法有效，但习惯有待坚持（4分）
方法一般，效率有待提升（3分）
没有固定方法，学习较盲目（2分）
在以下学习环节中，你认为自己最需要加强的是？
制定并执行学习计划
提升学习主动性
课前预习
课堂听讲效率，加强互动，及时做笔记
课后及时复习与整理笔记
独立、限时完成作业
错题归纳与定期回顾
审题能力和答题规范
刷题巩固
参加补习班/网课
与同学、老师交流探讨
除学校课堂外，你每天平均花多长时间用于自主学习（含完成作业、预习复习、刷题等）？
不足1小时（2分）
1—3小时（含2小时）（4分）
3小时以上 （5分）
你认为自己目前有较大提升空间、可以提高成绩的学科有哪些？（可补充）
语文
数学
英语
物理
化学
生物
历史
地理
政治
信息技术
体育
美术
音乐
其他：____
你通过哪些方式达成学习目标？（可补充）
上课认真听讲，做好课堂笔记
课后及时完成作业、整理错题本
主动向老师、同学请教不懂的问题
购买教辅资料、刷题练习
观看网课、学习短视频资源自学
制定学习计划，固定时间专项复习
参加课后辅导 / 兴趣培优
整理背诵知识点，反复巩固
其他：____
你目前的高考选科组合方向是？（未确定请选第三个选项）
你未来想从事什么职业？（可补充）
教师
医生
工程师
程序员 / 信息技术相关
军人 / 警察
设计师
会计
律师
科研人员
自媒体 / 新媒体
飞行员
医护人员
公务员
企业管理人员
暂时没有想法
其他：____
在校园里，你是否遭遇过或见过校园霸凌（被辱骂、孤立、起侮辱性外号、推搡殴打、恶意传谣等）？
从未遭遇过（5分）
偶尔遭遇过（4分）
多次遭遇过（2分）
见过同学遭遇过校园霸凌（1分）
你是否参与过或见过他人赌博？（含网络赌博、线下赌钱、赌物等）
从未参与（5分）
好奇尝试过（4分）
偶尔参与（2分）
经常参与（1分）
见过他人赌博（1分）
你是否接触、尝试过毒品或新型毒品（如依托咪酯、“上头电子烟” ），或者使用过提升专注度的精神类药物（哌醋甲酯（哌甲酯）、阿德拉、莫达非尼等）？
从未接触、尝试（5分）
听说过，但没有接触（5分）
好奇尝试过（4分）
有接触（4分）
见他人吸毒（3分）
见他人服用药丸（3分）
你是否有吸烟或见他人有吸烟的情况？
从不吸烟（5分）
有时会吸烟（4分）
经常吸烟（3分）
见他人吸烟（1分）
你目前是否有交往的男女朋友或见同学有男女朋友？
没有，暂时不考虑（5分）
有正在交往的对象（4分）
曾经交往过，现在没有（4分）
同学有男女朋友（3分）
我很在意老师和同学对我的评价，当别人否定我时？
我会觉得自己不行（2分）
我更关注自己，做好自己当下应该做的事（5分）
无所谓（3分）
当心理压力大、情绪难受时，你一般怎么做？
运动、听歌、看视频放松（5分）
和朋友、家人倾诉（5分）
写日记自我疏导（5分）
憋在心里，独自承受（4分）
寻求心理老师帮助（4分）
我很难从低频情绪中走出来（2分）
你的课余时间主要花在哪些方面？（可补充）
刷手机／上网
打游戏
体育锻炼
阅读课外书籍
看视频／追剧
参加社团或兴趣活动
单纯休息放松
其他（请注明）____
你是否加入如下社群？
学习社群，分享资料和打卡刷题（5分）
辩论社群（5分）
二次元、摄影、乐队、剧本杀、桌游圈（4分）
运动社群：篮球、羽毛球、游泳、滑雪、滑板、徒步、骑行等（5分）
心理互助（1分）
追星打卡、应援（1分）
药物滥用（1分）
自残、窒息游戏（1分）
表白社交群（1分）
代购群（1分）
未参加（3分）
你对语文科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对数学科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对英语科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对物理科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对化学科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对生物科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对政治科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对历史科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
你对地理科目教学的满意度是？（1分非常不满意，5分非常满意）
请为你自己下一阶段的复习（月考）设定一个具体目标和计划是什么？（请具体化，例如：数学成绩提高10分，重点攻克函数与导数模块；每天复习20个英语单词等）
你最希望学校或老师在学习和生活方面为你提供哪些帮助？请简要写下你的想法。（选填）