青少年运动风险筛查问卷

学校名称

学生姓名

学籍号

年级

性别

医生是否曾说过您心脏有毛病，且只能进行医生建议的体育活动？

您在进行体育活动时，是否曾感到过胸口疼痛？

您是否曾因晕眩而失去平衡，或者曾失去知觉（晕厥）？

您是否有癫痫或抽搐的历史？

您是否有骨骼或关节毛病（如背部、膝盖或髋关节），且可能会因活动加剧而恶化？

您是否有不受控制的哮喘（即通过吸入器无法轻易控制的哮喘）？

您目前是否因血压、心脏或其他慢性问题而正在服用医生处方的药物？

就您所知，是否有任何其他原因导致您不应参加体育活动？