七4班学生心理档案信息采集(家长填写)

各位家长:

您好!学校正在为每个孩子建立心理档案,需要您协助填写以下信息,约需8分钟。本问卷仅用于学校内部心理档案,由心理老师保管,不对外公布,也不会告知其他家长和孩子。涉及家庭情况的问题,只是为了更好地了解孩子、在孩子需要时提供帮助,请您放心如实填写。孩子的姓名、出生年月、民族、籍贯等信息,我已按学籍档案登记,本次不再重复填写。

1. 您孩子的姓名
    ____________
2. 您是孩子的
父亲
母亲
其他监护人
3. 孩子的身高是多少厘米?(只填数字,如158)
    ____________
4. 孩子的体重是多少公斤?(只填数字,如42)
    ____________
5. 孩子目前的学习情况
优秀
良好
一般
较差
6. 孩子的兴趣特长是什么?(如画画、篮球、唱歌;没有就填“无”)
    ____________
7. 孩子的健康状况
很好
良好
普通
较差
很差
8. 若孩子健康状况较差,请具体描述(正常可跳过)
    ____________
9. 孩子是否有以下病史?(可多选,没有请选“无”)
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
10. 若上题选了“其他”,请说明是什么病史
    ____________
11. 请填写父亲的年龄、职业和个性特点(个性特点如:脾气好、话少、严厉、常年在外打工)
年龄    ____________
职业    ____________
个性特点    ____________
12. 孩子对父亲的喜爱程度(据您观察)
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
13. 请填写母亲的年龄、职业和个性特点(个性特点如:温和、能干、急躁、话多)
年龄    ____________
职业    ____________
个性特点    ____________
14. 孩子对母亲的喜爱程度(据您观察)
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
15. 孩子父母的婚姻状况(仅用于档案,严格保密)
和睦
不和
分居
离异
其他
16. 您家的家庭气氛
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
17. 家庭经济情况
较好
一般
较困难
困难
18. 其他需要说明的情况(没有可填“无”)
    ____________
19.重大生活事件
时间    ____________
事件经过    ____________
问卷到此结束,感谢您的配合!(提交后会显示一句感谢语,可在问卷网“结束页”里自行填写。)

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