*您属于家里的哪一辈？
长辈（爷爷奶奶/外公外婆辈）
中年（爸爸妈妈/叔叔阿姨辈）
晚辈（孩子/孙辈）
*您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-65岁
66岁以上
*最近工作/学习是否顺利？
很顺利，没什么烦心事
基本顺利，偶尔有小麻烦
不太顺利，压力有点大
很不顺利，遇到了不少困难
*最近有没有想念不在身边的亲人？
特别想念，经常想到
偶尔会想念
还好，不算特别想念
基本不想
*您对自己最近的身体健康状况打几分？（1分非常差，5分非常好）
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您最近在健康医疗方面有哪些需求？（可多选）
需要家人陪同去医院/体检
帮忙买常用药品/保健品
需要了解慢性病护理/养生知识
需要有人提醒按时吃药/复诊
暂时没有相关需求
*您对日常饮食的满意度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
日常饮食方面您有哪些偏好？（可多选）
喜欢清淡口味
爱吃辣/重口味
有忌口（比如海鲜、牛羊肉等）
牙口不好，想吃软烂好嚼的食物
想多吃点养生食补的菜品
没什么特别偏好
*您对现在的居住环境舒适度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
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家里的居住环境您觉得哪些地方需要调整？（可多选）
需要添置新家具/家电
想改造某个空间（比如阳台、书房）
需要做清洁/维修
需要添置适老化/适合孩子的安全设施
暂时不需要调整
*您觉得目前家里的日常开销压力大吗？
压力很大，有点承担不住
有一点压力，还能接受
没什么压力，比较宽松
完全没压力
*最近您觉得家人的陪伴够不够？（1分非常不够，5分非常够）
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您希望子女在哪些方面多付出一些？（可多选）
多打电话/视频，日常多关心
多抽时间回家陪伴
帮忙处理家务、采购等生活琐事
生病时陪同就医、照顾
经济上给予一定支持
遇事多沟通，帮忙拿主意
暂时没有特别要求
休闲时间您想和家人一起做什么？（可多选）
在家看电视/聊天
出去逛公园/散步
一起聚餐/吃好吃的
出去旅游
一起运动/锻炼身体
各自安排就好
*您最近的心情状态打几分？（1分非常差，5分非常好）
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如果最近有不开心的事，愿意的话可以写在这里，我们一起想办法~
*您最近有没有出行需求？
经常需要，想有人接送
偶尔需要，希望有人陪同
基本不需要，自己出行没问题
完全没有出行需求
家务方面您希望怎么分工？（可多选）
想多承担一点家务
希望分担少一点家务
大家平均分配就好
希望有人帮忙做重活（比如拖地、搬东西）
暂时没什么想法
您最近有什么心愿想实现吗？不管大小都可以写下来哦~