全区职业病诊断医师继续医学教育培训班报名信息收集表

您好！欢迎报名本次职业病诊断医师继续医学教育培训班，请您如实填写以下报名信息，并在规定时间内参加培训，感谢您的配合！

姓名

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性别

男

女

身份证号码

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工作单位

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从事专业

临床医学

公共卫生

口腔医学

中医医学

其他

专业技术职称

主任医师

副主任医师

主治医师

其他

从事职业病防治工作相关工作年限

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联系电话

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是否具有职业病诊断医师资格证书

是

否

请上传职业病诊断医师资格证书（多个证书请合并上传）

【选择文件】(5MB以内)

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