您的年龄
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁以上
您的职业
学生
机关/事业单位人员
企业职员
自由职业者
家庭主妇/无业
其他
您的家庭月收入大致为：（指共同生活家庭成员每月总收入的大致水平）
5000元以下
5000-9999元
10000-19999元
20000-29999元
30000元以上
您主要是通过什么渠道了解到本院/该项目的？
社交平台（小红书/抖音等）
亲友推荐
医院/医美中心公众号
线下宣传
其他
您本次求美项目类型是？
面部五官整形（眼、鼻、唇等）
面部年轻化 / 轮廓改善
乳房整形/身体塑形
毛发移植
私密整形
其他
您以前是否接受过任何整形美容相关手术？
否，从未接受过
是，在本院接受过
是，在外院接受过
是，在本院和外院都接受过
本次手术的总花费大约在以下哪个范围？
5000元以下
5000-9999元
10000-19999元
20000-29999元
30000元以上
请您回忆术后恢复期间，最疼痛时的疼痛程度是多少？
0分（无痛）
1～3分（轻度疼痛）
4～6分（中度疼痛）
7～10分（重度疼痛）
请回想从本次术前咨询到本次随访期间的经历，对以下各项进行打分：1＝完全没有做到，2＝较少做到，3＝做到一部分，4＝大部分做到，5＝完全做到。
| | 打分 |
| 手术前，医护人员向我说明了手术可能达到的效果。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 手术前，医护人员用我能听懂的话说明了手术可能带来的风险。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员给了我机会提出与手术有关的问题。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员认真听取了我希望通过手术改善的地方。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医生结合我的个人情况向我推荐了手术方案。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员在实施手术前核对了我接受的手术项目。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员在操作前告诉我接下来要做什么。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 我接受诊疗的区域保持整洁。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 需要暴露身体部位时，医护人员采取了适当的遮挡措施。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员与我谈及个人信息时，注意避免无关人员听到。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 离开医疗机构前，医护人员向我说明了回家后如何护理。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员告诉我，术后出现问题时可以通过什么方式联系他们。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员告诉我哪些术后情况需要联系医院或就医。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医护人员告诉我何时需要复查或随访。 | ★ ★ ★ ★ ★ |
请回想您本人在本次手术前的预期，把截至今天的实际情况与当时的预期比较。
与您术前预期相比，您最希望改善的方面，目前实际改善了多少？
少很多
少一些
基本符合预期
多一些
多很多
术前没有明确预期
目前无法判断
与您术前预期相比，目前的恢复进度如何？
慢很多
慢一些
基本符合预期
快一些
快很多
术前没有明确预期
目前无法判断
与您术前预期相比，从术后到现在，您经历的不适程度如何？
重很多
重一些
基本符合预期
轻一些
轻很多
术前没有明确预期
目前无法判断
与您术前预期相比，目前的手术总体结果如何？
差很多
差一些
基本符合预期
好一些
好很多
术前没有明确预期
目前无法判断
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。
近一年来您的居住情况是？
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
您与邻居的关系是？
互相之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
您与同事的关系是？
互相之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事都很关心您
大多数同事都很关心您
过去，您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（有来源可多选，“无任何来源”单独选择）
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
社会团体等非官方组织
其他
过去，您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（有来源可多选，“无任何来源”单独选择）
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
社会团体等非官方组织
其他
您遇到烦恼时的倾诉方式是？
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1~2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
您遇到烦恼的求助方式是？
只靠自己，不接受别人的帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
对于团体（如党团组织、工会、学生会）组织活动，您的参与情况是？
总体而言，您对本次整形美容手术相关的医疗服务有多满意？
如果今后有类似需求，我愿意再次选择本医疗机构。
非常不同意
不同意
既不同意也不反对
同意
非常同意
如果有人有类似需求，我愿意向他推荐本医疗机构。
非常不同意
不同意
既不同意也不反对
同意
非常同意