校区和姓名
您目前所在校区是 ____________
您的名字是 ____________
您承担日语/俄语班班级管理或日/俄语教学工作的累计年限（单选）
不满1年
满1年不满3年
满3年不满5年
满5年不满10年
满10年及以上
您目前所带日/俄语班的最大班额（单选）
20人及以下
21–30人
31–40人
41–50人
51人及以上
除备课、上课和教学教研外，您平均每周用于班级管理事务的时间约为（单选）
不满2小时
满2小时不满5小时
满5小时不满8小时
满8小时不满12小时
12小时及以上
下列班级管理事务中，占用您精力最多的是哪几项（最多选3项）
课堂纪律与秩序维持（讲话、睡觉、看手机等）
作业与背诵任务的催交、拖欠处理
出勤与迟到早退管理
学习动力不足、厌学、“躺平”
手机等电子设备管理
家校沟通（家长不配合、对日语班有误解）
学生之间的隔阂、孤立或小团体冲突
学生情绪与心理困扰（焦虑、失眠、人际压力）
班风建设与班干部培养
升学与高考压力疏导、目标管理
常规事务（值日、请假、评优、材料填报）
其他（请注明）
您在班上遇到下列情况的频率如何（每行选一项）
【说明】频率按本学期开学以来的大致情况判断即可，不必精确回忆。
| | 几乎每天 | 每周2–3次 | 每月2–3次 | 每学期几次 | 从未出现 |
| 学生上课讲话、睡觉或玩手机 | | | | | |
| 作业、背诵任务不完成或敷衍应付 | | | | | |
| 学习动力低、对未来没有明确目标 | | | | | |
| 家长对日语班不了解、不配合 | | | | | |
| 学生情绪或心理状态影响学习 | | | | | |
| 班内出现小团体、孤立或人际冲突 | | | | | |
| 常规事务挤占教学与备课时间 | | | | | |
| 迟到早退 | | | | | |
| 顶撞老师 | | | | | |
| 无故缺勤 | | | | | |
对下列环节，您目前的应对把握有多大（每行选一项）
| | 完全没有把握 | 把握较小 | 一般 | 比较有把握 | 非常有把握 |
| 维持课堂秩序 | | | | | |
| 督促作业与背诵落实 | | | | | |
| 激发学习动力与设定目标 | | | | | |
| 与家长有效沟通 | | | | | |
| 回应学生的情绪与心理困扰 | | | | | |
| 处理学生之间的人际矛盾 | | | | | |
| 建设班风、培养班干部 | | | | | |
本学期以来，班级管理问题影响到正常授课进度的情况是（单选）
经常发生，几乎每周都有
有时发生，每月几次
偶尔发生，每学期几次
从未发生
您认为造成上述管理困难的主要原因有哪些（最多选3项）
学生基础薄弱、学习习惯尚未养成
日/俄语班学生来源特殊（零基础插班、转班、艺体生、复读生等）
家长对日/俄语班定位有误解，支持不足
学校或年级的评价导向重成绩、轻过程管理
班主任与任课教师之间的协同不够
自身缺少系统、可用的管理方法与工具
课时紧、进度压力大，无暇顾及管理
学生的家庭因素与心理状况
其他（请注明）
遇到棘手的班级管理问题时，您最常采取的做法是（可多选）
自己摸索，边做边调整
向同组或有经验的老师请教
向年级组、德育部门反映，请求介入
与家长沟通，请家长配合
借助书籍、网络或此前培训学到的方法
先放一放，等合适时机再处理
其他（请注明）
目前在班级管理上，您最需要补充的支持是（单选）
可直接照做的方法、流程与话术
针对特定学生（厌学、违纪、心理困扰）的专项策略
家校沟通技巧与家长异议处理
班级制度与工具（班规、积分、班干部机制、量化考核）
与班主任、年级组、德育部门的协同机制
教师自身的情绪调节与压力疏解
其他（请注明）
整体上，您对自己目前班级管理效果的满意程度是（单选）
1. 非常不满意
2. 比较不满意
3. 一般
4. 比较满意
5. 非常满意
请从下列培训主题中选出您最需要的3项，并按需要程度排序（在“排序”栏填 1、2、3）
| | 排序 |
| 1、课堂纪律与秩序管理（含迟到，手机、讲话、睡觉） | ____________ |
| 2、学习动力激发与目标管理（厌学、“躺平”） | ____________ |
| 3、作业与背诵的落实机制 | ____________ |
| 4、家校沟通与家长异议处理 | ____________ |
| 5、学生心理困扰的识别与初步疏导 | ____________ |
| 6、班风建设与班干部培养 | ____________ |
| 7、日语班特殊学情管理（零基础、插班、艺体生、复读生） | ____________ |
| 8、班主任与任课教师的协同配合 | ____________ |
| 9、班级制度与工具落地（班规、积分、量化考核） | ____________ |
| 10、教师自我情绪管理与职业倦怠应对 | ____________ |
您希望培训以什么形式开展（最多选3项）
集中讲座，系统讲授方法
案例研讨，带真实案例到现场讨论
情景演练或角色扮演，现场练话术
优秀经验分享
线上微课或录播，可反复回看
一对一指导，针对本班问题给具体方案
其他（请注明）
请描述一个您班上目前或近期最棘手的班级管理场景：涉及哪些学生、在什么情况下发生、您当时怎么处理、结果如何（建议不少于100字）
如果下一期培训只能解决一个具体问题，您希望是哪一个？（可参考示例：晚自习学生集体玩手机，收走又与家长起冲突，既不敢硬管又管不住，请按具体程度填写）
在班级管理上，您有哪一条自己觉得有效、愿意分享给同伴的做法？