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14天内是否有中高风险旅居史或疑似症状接触史？

近期是否出现沮丧、绝望、想要施加暴力等心理症状？

今天出行范围（如：四川省内江市资中县县内；一天出行多个城市的请都填写 如： （广元市-成都市青羊区）