访客健康甄别表

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身份证号码

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过去14天有境外、武汉或途径武汉行程者，并在以上地区停留（休息、加油、用餐等）请填写以下内容。您的行程日期：

日期	出发地	目的地	停留地点	停留时间
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出行日期

日期 ____________

出行信息（航班号、车次）

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