访客健康甄别表

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身份证号码

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近14 天内接触过来自湖北省或来自有病例报告社区或有境外旅居史的发热或有呼吸道症状的患者

有

无

过去14天有境外、武汉或途径武汉行程者，并在以上地区停留（休息、加油、用餐等）请填写以下内容：

核酸检测的日期	核酸检测的结果
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出行信息（航班号、车次）

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