致远中学学生假期出省出市登记表

性别

男

女

年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

其他

家庭详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

外出事由（请详细说明）

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途径地点（指下车接触的地方）

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