【防疫专题】北流市永顺小学153班学生健康情况每日上报登记表（2020.3.31）

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

学生身份证号码

____________

是否接触过确诊患者？

是（填写接触时间和方式）

否

是否属于疑似病例？

是

否

是否属于确诊病例？

是

否

填报人姓名（如父亲xxx）

____________

登录问卷网